ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TUMOR TULANG

DEFINISI

Tumor merupakan salah satu dari lima karakteristik inflamasi berasal dari bahasa latin, yang berarti bengkak. Istilah Tumor ini digunakan untuk menggambarkan pertumbuhan biologikal jaringan yang tidak normal. Menurut Brooker (2001),  pertumbuhan tumor dapat digolongkan sebagai ganas (malignant) atau jinak (benign).

Sel tumor pada tumor jinak bersifat tumbuh lambat, sehingga tumor jinak pada umumnya tidak cepat membesar. Sel tumor mendesak jaringan sehat sekitarnya secara serempak sehingga terbentuk simpai (serabut pembungkus yang memisahkan jaringan tumor dari jaringan sehat). Oleh karena bersimpai maka pada umumnya tumor jinak mudah dikeluarkan dengan cara operasi (Robin dan Kumar, 1995).

Sedangkan kanker adalah sebuah penyakit yang ditandai dengan pembagian sel yang tidak teratur dan kemampuan sel-sel ini untuk menyerang jaringan biologis lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau dengan migrasi sel ke tempat yang jauh (metastasis). Pertumbuhan yang tidak teratur ini menyebabkan kerusakan DNA, menyebabkan mutasi di gen vital yang mengontrol pembagian sel, dan fungsi lainnya (Tjakra, 1991).

Dalam kasus tumor pada tulang dapat dibedakan berdasarkan sifatnya menjadi tumor tulang jinak dan tumor tulang ganas :

1. Tumor Jinak

 

Osteoma

Osteoma merupakan lesi tulang yang bersifat jinak  dan ditandai oleh pertumbuhan tulang yang abnormal. Osteoma klasik berwujud sebagai suatu benjolan yang tumbuh dengan lambat, tidak nyeri. Pada pemeriksaan radiografi, osteoma perifer tampak sebagai lesi, lesi menimbulkan adiopak yang meluas dari perrmukaan tulang, osteoma sentral tampak sebagai suatu massa sklerotik terbatas jelas didalam tulang. Kalau lesi menimbukan gejala-gejala, membesar, atau menyebakan ketidakmampuan maka perawatan yang dipilih adalah eksisi osteoma dengan pembedahan . Operasi pembuangan bagian tulang yang membesar ini juga dilakukan untuk tujuan diagnostic pada lesi-lesi yang besar. Eksisi meemberikan penyembuhan pada tulang.

 

Kondroblastoma

Tumor jinak yang jarang di temukan, dan biasanya paling sering mengenai anak-anak pada remaja. Tempat paling sering terserang adalah tulang humerus. Gejala seringkali berupa nyeri sendi yang timbul dari jaringan tulang rawan. Perawatannya dengan eksisi pembedahan. Jika kambuh, tumor ini akan di tangani dengan eksisi, bedah beku atau radioterapi.

 

Endrokoma

Endrokoma atau kondroma sentral adalah tumor jinak sel-sel rawan displatik yang timbul pada  metafisis tulang fibula, terutama pada tangan dan kaki. Pada pemerikasasn radiografi didapati titik-titik perkapuran yang berbatas tegas , membesar dan menipis. Tanda ini merupakan ciri khas dari tumor. Tumor berkembang semasa pertumbuhan pada anak-anak atau remaja. Keadaan ini meningkatkan fraktur patologis untuk jenis gangguan ini biasanya dilakukan pembedahan dengan kuretase dan pencangkokan tulang.

 

Tumor sel raksasa

Sifat khas sel raksasa adalah adanya stroma vascular yang terdiri dari sel-sel dan bentuk oval yang mengandung sejumlah nucleus lonjong, kecil dan berwarna gelap. Sel raksasa ini merupakan sel besar dengan sitoplasma yang berwarna merah muda. Sel ini mengandung sejumlah  nucleus yang vesicular dan menyerupai sel-sel stroma. Walaupun tumor ini dianggap jinak tetapi tetap memiliki derajat keganasaaan bergantung pada sifat sarkopatosa dari stromanya. Padajenis yang ganas, tumor ini menjadi anaplastik dengan daerah-daerah nekrosis dan perdarahan .

Tumor-tumor sel raksasa terjadi pada orang dewasa muda dan lebih banyak terjadi pada perempuan. Tempat-tempat biasa yangt di sarang pada tumor ini adalah ujung-ujung tulang panjang radius. Gejala yang paling sering adalah nyeri, juga ada keterbatasan gerakan sendi dan keleamahan. Setelah dibiopsi untuk memastikan adanyan tumor ini , biasanya diperlukkan eksisi yang cukup luas, termasuk pengangkatan di tepi tumor. Tumor ini cenderung kambuh secara local dan tumor yang kambuh setelah suatu eksisi yang tidak bersih biasanya lebih ganas. Dengan melakukan biopsy maka diagnosis dapat ditegakkan dan yang disertai tindakan rekontruksi segera dapat dilakukan . Pada kasus-kasus tumor sel raksasa ini menyerang suatu daerah yang luas di bagian distal radius, maka bagian proksimal fibula pasien dapat di cangkokkan untuk rekontruksi lengan bawah.

1. Tumor ganas

 

Sarkoma Osteogenik

Sarcoma osteogenik atau osteosarkoma merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang. Tempat yang paling sering terkena tumor ini adalah bagian tulang-tulang panjang, terutama lutut. Sarcoma osteogenik paling banyak menyerang anak remaja dan mereka yang baru menginjak masa dewasa, tetapi dapat juga menyerang pasien penyakit Paget yang berusia lebih dari 58 tahun. Nyeri yang disertai destruksi tulang dan erosi adalah gejala umum dari penyakit ini.

Penampakan kasar dari sarcoma osteogenik bervariasi. Neoplasma tersebut dapat berupa (1) osteolitik, dengan tulang yang telah mengalami kerusakan dan jaringan lunak diinvasi oleh tumor, atau (2) osteoblastik sebagai akibat pembentukan tulang sklorotik yang baru. Periosteum tulang yang baru dapat tertimbun dekat dengan lesi, dan pada hasil pemeriksaan radiografi menunjukkan adanya suatu bangunan yang berbentuk segitiga. Walaupun deposit tulang ini terlihat pada banyak keganasan tulang, tetapi bersifat khas untuk sarcoma osteogenik, tumor itu sendiri dapat menghasilkan suatu pertumbuhan tulang yang bersifat abortif. gangguan seperti ini pada radiogram akan terlihat sebagai suatu “sunburst” (pancaran sinar matahari).

Kondrosarkoma

Kondrosarkoma merupakan  tumor tulang ganas yang terdiri dari kondrosit anaplastik yang dapat tumbuh sebagai tumor tulang perifer atau sentral. Tumor ini paling sering menyerang laki-laki berusia diatas 35 tahun. Gejala yang paling sering adalah massa tanpa nyeri yang berlangsung lama. Contoh lesi perifer sering kali tidak menimbulkan gejala-gejala tertentu untuk jangka waktu yang lama dan hanya merupakan pembesaran yang dapat diraba dan hampir tidak menimbulkan gangguan. tetapi mungkin akan disusul dengan suatu pertumbuhan yang cepat dan agresif. tempat-tempat yang paling sering ditumbuhi tumor ini adalah : pelvis, femur, tulang iga, gelang bahu dan tulang-tulang kraniofasial.

Pada radiogram kondroskoma akan tampak sebagai suatu daerah radiolusen dengan bercak-bercak perkapuran yang tidak jelas. penatalaksanaan terbaik yang dilakukan pada saat ini adalah dengan eksisi radikal, tetapi bisa dilakukan juga dengan bedah beku, radioterapi, dan kemotrapi. untuk lesi-lesi besar yang agresif dan kambuh berulang-ulang, penatalaksanaan yang paling tepat mungkin adalah dengan melakukan amputasi.

Sarkoma Ewing

Sarkoma Ewing paling sering terlihat pada anak-anak dalam usia belasan dan tempat yang palings sering adalah korpus tulang-tulang panjang. Penampilan kasar adalah berupa tumor abu-abu lunak yang tumbuh ke reticulum sumsum tulang dan merusak korteks tulang dari sebelah dalam. Dibawah periosteum terbentuk lapisan-lapisan tulang yang baru diendapkan paralel dengan batang tulang sehingga membentuk gambaran seperti tulang bawang.

 

Sifat-sifat neoplasma ganas.

1. Neoplasma ganas umumnnya tumbuh lebih cepat dan hampir selalu tumbuh secara progresif
2. Sel neoplasma ganas tidak sekohesif sel jinak
3. Pola penyebaran neoplasma ganas sering kali sangat tidak teratur.
4. Neoplasma ganas cendrung tidak berkapsul dan biasanya mereka tidak mudah dipisahkan dari sekitar seperti neoplasma jinak
5. Kenyataannya neoplasma ganas menyerbu masuk kesekitar mereka bukan mendesak mereka kesamping. Sel-sel ganas apakah dalam kelompok, benang atau tunggal kelihatannya mencari jalan kejaringan sekitarnya dengan cara destruktif.

 

Sel-sel neoplasma ganas berploriferasi mampu untuk melepaskan diri dari tumor induk (tumor primer) dan memasuki sirkulasi untuk menyebar ke tempat lain.

 

 

KLASIFIKASI
Klasifikasi tumor tulang berdasarkan asal sel.
1. Primer 
a. Tumor yang membentuk tulang (Osteogenik)
Jinak : – Osteoid Osteoma 
Ganas: – Osteosarkoma
            – Osteoblastoma
            – Parosteal Osteosarkoma, Osteoma
b. Tumor yang membentuk tulang rawan (Kondrogenik)
Jinak : – Kondroblastoma
Ganas : – Kondrosarkoma
            – Kondromiksoid Fibroma
            – Enkondroma
            – Osteokondroma
c. Tumor jaringan ikat (Fibrogenik)
Jinak : – Non Ossifying Fibroma 
Ganas : – Fibrosarkoma
d. Tumor sumsum tulang (Myelogenik)
Ganas : – Multiple Myeloma
Sarkoma Ewing
Sarkoma Sel Retikulum
e. Tumor lain-lain
Jinak : – Giant cell tumor
Ganas : – Adamantinoma
            – Kordoma

2. Sekunder/Metastatik

3. Neoplasma Simulating Lesions
– Simple bone cyst
– Fibrous dysplasia
– Eosinophilic granuloma
– Brown tumor/hyperparathyroidism

Klasifikasi menurut TNM.
• T. Tumor induk
• TX tumor tidak dapat dicapai
• T0 tidak ditemukan tumor primer
• T1 tumor terbatas dalam periost
• T2 tumor menembus periost
• T3 tumor masuk dalam organ atau struktur sekitar tulang
• N Kelenjar limfe regional
• N0 tidak ditemukan tumor di kelenjar limfe
• N1 tumor di kelenjar limfe regional
• M. Metastasis jauh
• M1 tidak ditemukan metastasis jauh
• M2 ditemukan metastasis jauh

 

ETIOLOGI

Penyebab pasti terjadinya tumor tulang tidak diketahui. Akhir-akhir ini, penelitian menunjukkan bahwa peningkatan suatu zat dalam tubuh yaitu C-Fos dapat meningkatkan kejadian tumor tulang. Radiasi sinar radio aktif dosis tinggi, keturunan, beberapa kondisi tulang yang ada sebelumnya seperti penyakit paget (akibat pajanan radiasi ), (Smeltzer. 2001).

Meskipun tidak ada penyebab tumor tulang yang pasti, ada beberapa factor yang berhubungan  dan memungkinkan menjadi faktor penyebab terjadinya  tumor tulang yang meliputi:

Genetik

Beberapa kelainan genetik dikaitkan dengan terjadinya keganasan tulang, misalnya sarcoma jaringan lunak atau soft tissue sarcoma (STS). Dari data penelitian diduga mutasi genetic pada sel induk mesinkin dapat menimbulkan  sarcoma. Ada beberapa gen yang sudah diketahui ,mempunyai peranan dalam  kejadian sarcoma,  antara lain gen RB-1 dan p53. Mutasi p53 mempunyai peranan yang jelas dalam terjadinya STS. Gen lain yang juga diketahui  mempunyai peranan adalah gen MDM-2 (Murine Double Minute 2). Gen ini dapat menghasilkan suatu protein yang dapat mengikat pada gen p53 yang telah mutasi dan menginaktivitas gen tersebut.

 

Radiasi.

Keganasan jaringan lunak dapat terjadi pada daerah tubuh yang terpapar radiasi seperti pada klien karsinoma mamma dan limfoma maligna yang mendapat radioterapi. Halperin dkk. Memperkirakan resiko terjadinya sarcoma pada klien penyakit Hodgkin yang diradiasi adalah 0,9 %.  Terjadinya keganasan jaringan lunak dan bone sarcoma akibat pemaparan radiasi sudah diketahui sejak 1922. Walaupun jarang ditemukan, prognosisnya buruk dan umumnya high grade.

Tumor yang sering ditemukan akibat radiasi adalah malignant fibrous histiocytoma (MFH) dan angiosarkoma atau limfangiosarkoma. Jarak waktu antara radiasi dan terjadinya sarcoma diperkirakan sekitar 11 tahun.

Bahan Kimia.

Bahan kimia seperti Dioxin dan Phenoxyherbicide diduga dapat menimbulkan sarkoma, tetapi belum dapat dibuktikan. Pemaparan terhadap torium dioksida (Thorotrast), suatu bahan kontras, dapat menimbulkan angiosarkoma, pada hepar, selain itu, abses juga diduga dapat menimbulkan mosotelioma,  sedangkan polivilin klorida dapat menyebabkan angiosarkoma hepatik.

Trauma

Sekitar 30 % kasus keganasan pada jaringan lunak mempunyai riwayat trauma. Walaupun sarkoma kadang-kadang timbul pada jaringan sikatriks lama, luka bakar, dan riwayat trauma, semua ini tidak pernah dapat dibuktikan.

 

Limfedema kronis.

Limfedema akibat operasi atau radiasi dapat menimbulkan limfangiosarkoma dan kasus limfangiosarkoma pada ekstremitas superior ditemukan pada klien karsinoma mammae yang mendapat radioterapi pasca-mastektomi.

 

Infeksi.

Keganasan pada jaringan lunak dan tulang dapat juga disebabkan oleh infeksi parasit, yaitu filariasis. Pada klien limfedema kronis akibat obstruksi, filariasis dapat menimbulkan limfangiosrakoma.

 

PATOFISIOLOGI

Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal. Pada proses osteoblastik, karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru dekat tempat lesi terjadi, sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.

Kelainan congenital, genetic, gender / jenis kelamin, usia, rangsangan fisik berulang, hormon, infeksi, gaya hidup, karsinogenik (bahan kimia, virus, radiasi) dapat menimbulkan tumbuh atau berkembangnya sel tumor. Sel tumor dapat bersifat benign (jinak) atau bersifat malignant (ganas).

Sel tumor pada tumor jinak bersifat tumbuh lambat, sehingga tumor jinak pada umumnya tidak cepat membesar. Sel tumor mendesak jaringan sehat sekitarnya secara serempak sehingga terbentuk simpai (serabut pembungkus yang memisahkan jaringan tumor dari jaringan sehat). Oleh karena bersimpai maka pada umumnya tumor jinak mudah dikeluarkan dengan cara operasi.

Sel tumor pada tumor ganas (kanker) tumbuh cepat, sehingga tumor ganas pada umumnya cepat menjadi besar. Sel tumor ganas tumbuh menyusup ke jaringan sehat sekitarnya, sehingga dapat digambarkan seperti kepiting dengan kaki-kakinya mencengkeram alat tubuh yang terkena. Disamping itu sel kanker dapat membuat anak sebar (metastasis) ke bagian alat tubuh lain yang jauh dari tempat asalnya melalui pembuluh darah dan pembuluh getah bening dan tumbuh kanker baru di tempat lain. Penyusupan sel kanker ke jaringan sehat pada alat tubuh lainnya dapat merusak alat tubuh tersebut sehingga fungsi alat tersebut menjadi terganggu.

Kanker adalah sebuah penyakit yang ditandai dengan pembagian sel yang tidak teratur dan kemampuan sel-sel ini untuk menyerang jaringan biologis lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau dengan migrasi sel ke tempat yang jauh (metastasis). Pertumbuhan yang tidak teratur ini menyebabkan kerusakan DNA, menyebabkan mutasi di gen vital yang mengontrol pembagian sel, dan fungsi lainnya (Tjakra, Ahmad. 1991).

Adapun siklus tumbuh sel kanker adalah membelah diri, membentuk RNA, berdiferensiasi / proliferasi, membentuk DNA baru, duplikasi kromosom sel, duplikasi DNA dari sel normal, menjalani fase mitosis, fase istirahat (pada saat ini sel tidak melakukan pembelahan).

 

TANDA DAN GEJALA

1. Rasa sakit (nyeri),

Nyeri dan atau pembengkakan ekstremitas yang terkena (biasanya menjadi semakin parah pada malam hari dan meningkat sesuai dengan progresivitas penyakit).

2. Pembengkakan

Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas (Gale. 1999: 245).

3. Keterbatasan gerak
4. Fraktur patologik.
5. Menurunnya berat badan
6. Teraba massa; lunak dan menetap dengan kenaikan suhu kulit di atas massa serta distensi pembuluh darah maupun pelebaran vena.
7. Gejala-gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, berat badan menurun dan malaise (Smeltzer. 2001: 2347).

 

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan yang biasa dilakukan:

1. Pemeriksaan radiologis menyatakan adanya segitiga codman dan destruksi tulang.
2. CT scan dada untuk melihat adanya penyebaran ke paru-paru.
3. Biopsi terbuka menentukan jenis malignansi tumor tulang, meliputi tindakan insisi, eksisi, biopsi jarum, dan lesi-lesi yang dicurigai.
4. Skrening tulang untuk melihat penyebaran tumor.
5. Pemeriksaan darah biasanya menunjukkan adanya peningkatan alkalin fosfatase.
6. MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya.
7. Scintigrafi untuk dapat dilakukan mendeteksi adanya “skip lesion”, ( Rasjad. 2003).

PENATALAKSANAAN MEDIK

Penatalaksanaan tergantung pada tipe dan fase dari tumor tersebut saat didiagnosis. Tujuan penatalaksanaan secara umum meliputi pengangkatan tumor, pencegahan amputasi jika memungkinkan dan pemeliharaan fungsi secara maksimal dari anggota tubuh atau ekstremitas yang sakit. Penatalaksanaan meliputi pembedahan, kemoterapi, radioterapi, atau terapi kombinasi. Osteosarkoma biasanya ditangani dengan pembedahan dan / atau radiasi dan kemoterapi. Protokol kemoterapi yang digunakan biasanya meliputi adriamycin (doksorubisin) cytoksan dosis tinggi (siklofosfamid) atau metrotexate dosis tinggi (MTX) dengan leukovorin. Agen ini mungkin digunakan secara tersendiri atau dalam kombinasi.

Bila terdapat hiperkalsemia, penanganan meliputi hidrasi dengan pemberian cairan normal intravena, diuretika, mobilisasi dan obat-obatan seperti fosfat, mitramisin, kalsitonin atau kortikosteroid. ( Gale. 1999: 245 ).

Tujuan dari penatalaksanaan adalah untuk menghancurkan atau mengangkat jaringan maligna dengan menggunakan metode yang seefektif mungkin.

Secara umum penatalaksanaan osteosarkoma ada dua, yaitu:

1. Pada pengangkatan tumor dengan pembedahan biasanya diperlukan tindakan amputasi pada ekstrimitas yang terkena, dengan garis amputasi yang memanjang melalui tulang atau sendi di atas tumor untuk control lokal terhadap lesi primer. Beberapa pusat perawatan kini memperkenalkan reseksi lokal tulang tanpa amputasi dengan menggunakan prosthetik metal atau allograft untuk mendukung kembali penempatan tulang-tulang.
2. Kemoterapi

Obat yang digunakan termasuk dosis tinggi metotreksat yang dilawan dengan factor citrovorum, adriamisin, siklifosfamid, dan vinkristin.

 

 

     Komplikasi

1. Akibat langsung : patah tulang
2. Akibat tidak langsung : penurunan berat badan, anemia, penurunan kekebalan tubuh
3. Akibat pengobatan : gangguan saraf tepi, penurunan kadar sel darah, kebotakan pada kemoterapi.

 

 

 

Konsep Dasar Keperawatan

Pengkajian

1. Identitas pasien

Nama, umur, jenis kelamin, pendidkan, pekerjaan, status     perkawinan, alamat, dan lain-lain.

1. Riwayat kesehatan
   1. Pasien mengeluh nyeri pada daerah tulang yang terkena.
   2. Klien mengatakan susah untuk beraktifitas/keterbatasan gerak
   3. Mengungkapkan akan kecemasan akan keadaannya

 

1. Pengkajian fisik
2. Pada palpasi teraba massa pada derah yang terkena.

b. Pembengkakan jaringan lunak yang diakibatkan oleh tumor.

1. Pengkajian status neurovaskuler; nyeri tekan

d. Keterbatasan rentang gerak

 

1. Hasil laboratorium/radiologi
   1. Terdapat gambaran adanya kerusakan tulang dan pembentukan tulang baru.
   2. Adanya gambaran sun ray spicules atau benang-benang tulang dari kortek tulang.
   3. Terjadi peningkatan kadar alkali posfatase.

 

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan proses patologik dan pembedahan (amputasi).

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah nyeri akut teratasi seluruhnya.

Kriteria Hasil :

a.       Klien mengatakan nyeri hilang dan terkontrol,

b.      Klien tampak rileks, tidak meringis, dan mampu istirahat/tidur dengan tepat,

c.       Tampak memahami nyeri akut dan metode untuk menghilangkannya, dan

d.      Skala nyeri 0-2.

Intervensi:

1. Catat dan kaji lokasi dan intensitas nyeri (skala 0-10). Selidiki perubahan karakteristik nyeri.

R / : Untuk mengetahui respon dan sejauh mana tingkat nyeri pasien.

1. Berikan tindakan kenyamanan (contoh ubah posisi sering, pijatan lembut).

R / : Mencegah pergeseran tulang dan penekanan pada jaringan yang luka.

1. Berikan sokongan (support) pada ektremitas yang luka.

R / : Peningkatan vena return, menurunkan edema, dan mengurangi nyeri.

1. Berikan lingkungan yang tenang.

R / : Agar pasien dapat beristirahat dan mencegah timbulnya stress.

1. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian analgetik, kaji efektifitas dari tindakan penurunan rasa nyeri.

R / : Untuk mengurangi rasa sakit / nyeri.

 

1. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan   muskuluskletal, nyeri,           dan amputasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah kerusakan mobillitas fisik teratasi seluruhnya.

Kriteria Hasil :

1. Pasien menyatakan pemahaman situasi individual, program pengobatan, dan tindakan keamanan,
2. Pasien tampak ikut serta dalam program latihan / menunjukan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas,
3. Pasien menunjukan teknik / perilaku yang memampukan tindakan beraktivitas, dan
4. Pasien tampak mempertahankan koordinasi dan mobilitas sesuai tingkat optimal.

 

Intervensi :

1)      Kaji tingkat immobilisasi yang disebabkan oleh edema dan persepsi pasien tentang immobilisasi tersebut.

R /: Pasien akan membatasi gerak karena salah persepsi (persepsi tidak proporsional).

2)      Dorong partisipasi dalam aktivitas rekreasi (menonton TV, membaca koran dll ).

R / : Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memusatkan perhatian, meningkatkan perasaan mengontrol diri pasien dan membantu dalam mengurangi isolasi sosial.

3)      Anjurkan pasien untuk melakukan latihan pasif dan aktif pada yang cedera maupun yang tidak.

R / : Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan mobilitas sendi, mencegah kontraktur / atropi dan reapsorbsi Ca yang tidak digunakan.

4)      Bantu pasien dalam perawatan diri.

R / : Meningkatkan kekuatan dan sirkulasi otot, meningkatkan pasien dalam mengontrol situasi, meningkatkan kemauan pasien untuk sembuh.

5)      Berikan diit Tinggi protein Tinggi kalori , vitamin ,  dan mineral.

R / : Mempercepat proses penyembuhan, mencegah penurunan BB, karena pada immobilisasi biasanya terjadi penurunan BB.

6)      Kolaborasi dengan bagian fisioterapi.

R / : Untuk menentukan program latihan.

 

1. Kerusakan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan penekanan pada daerah tertentu dalam waktu yang lama.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah kerusakan integritas kulit / jaringan teratasi seluruhnya.

K                        Kriteria Hasil : Klien Menunjukkan prilaku / tehnik untuk mencegah kerusakan kulit tidak berlanjut.

Intervensi :

1. Kaji adanya perubahan warna kulit.

R / : Memberikan informasi tentang sirkulasi kulit.

1. Pertahankan tempat tidur kering dan bebas kerutan.

R / : Untuk menurunkan tekanan pada area yang peka resiko kerusakan kulit lebih lanjut.

1. Ubah posisi dengan sesering mungkin.

R / : Untuk mengurangi tekanan konstan pada area yang sama dan meminimalkan  resiko kerusakan kulit.

1. Beri posisi yang nyaman kepada pasien.

R / : Posisi yang tidak tepat dapat menyebabkan  cedera kulit / kerusakan kulit.

1. Kolaborasi dengan tim kesehatan dan pemberian zalf / antibiotic.

R / : Untuk mengurangi terjadinya kerusakan integritas kulit.

 

1.  Resiko infeksi berhubungan dengan fraktur terbuka kerusakan jaringan lunak.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah resiko infeksi tidak terjadi.

Kriteria Hasil :

1. Tidak ada tanda-tanda Infeksi,
2. Leukosit dalam batas normal, dan
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal.

 

Intervensi :

1)             Kaji keadaan luka (kontinuitas dari kulit) terhadap adanya: edema, rubor, kalor, dolor, fungsi laesa.

R/ : Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi.

2)             Anjurkan pasien untuk tidak memegang bagian yang luka.

R/ : Meminimalkan terjadinya kontaminasi.

3)             Rawat  luka dengan menggunakan tehnik aseptik

R/ : Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang.

4)             Mewaspadai adanya keluhan nyeri mendadak, keterbatasan gerak, edema lokal, eritema pada daerah luka.

R/ : Merupakan indikasi adanya osteomilitis.

5)             Kolaborasi pemeriksaan darah : Leukosit

R/ : Leukosit yang meningkat artinya sudah terjadi proses infeksi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Brunner and Suddart. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Ed 8. EGC. Jakarta.

 

Doengoes, Marilynn E. Et al. 1999, Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

 

Price, Sylvia Anderson. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

 

Rahmadi, Agus. 1993. Perawatan Gangguan Sistem Muskuloskletal. Banjarbaru: Akper Depkes.

 

Reeves, J. Charlene. Et al. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Ed. I. Salemba medika. Jakarta

 

Tucker, Susan Martin et al.1999, Standar Perawatan Pasien Edisi V Vol 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC

 

–. 2003. Catatan Kuliah Medikal Bedah III. (Print out). Jurusan Keperawatan Banjarbaru

 

ASKEP PADA PADA PENYAKIT ADDISON (KRISIS ADRENAL)

A.      Konsep Dasar Medis

1. 1.    Definisi

Penyakit Addison adalah suatu kelainan endokrin atau hormon yang terjadi pada semua kelompok umur dan menimpa pria dan wanita sama rata. Penyakit ini di karakteristikan oleh kehilangan berat badan, kelemahan otot, kelelahan, tekanan darah rendah dan adakalanya penggelapan kulit pada kedua bagian-bagian tubuh yang terbuka dan tidak terbuka. (http:/www.total kesehatan nanda.com/Addison 4html)

Penyakit Addison adalah penyakit yang terjadi akibat fungsi korteks tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien akan hormon – hormon korteks adrenal (Soediman, 1996)

Penyakit Addison adalah lesi kelenjar primer karena penyakit destruktif atau atrofik, biasanya auto imun atau tuberkulosa. (Baroon, 1994)

Penyakit Addison terjadi bila fungsi korteks adrenal tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien akan kebutuhan hormon – hormon korteks adrenal. (Bruner, dan Suddart Edisi 8 hal 1325)

Penyakit Addison ialah kondisi yang terjadi sebagai hasil dari kerusakan pada kelenjar adrenal (Black, 1997). Penyakit Addison (juga dikenal sebagai kekurangan adrenalin kronik, hipokortisolisme atau hipokortisisme) adalah penyakit endokrin langka dimana kelenjar adrenalin memproduksi hormon steroid yang tidak cukup.

 

1. 2.    Anatomi Fisiologi Kelenjar Adrenal

Gambar 1. Kelenjar Adrenal (Sumber: Anatomi Fisiologi Sistem Endokrin)

Kelenjar adrenal adalah sepasang organ yang terletak dekat kutub atas ginjal, terbenam dalam jaringan lemak. Kelenjar ini ada 2 buah, berwarna kekuningan serta berada di luar (ekstra) peritoneal. Bagian yang sebelah kanan berbentuk pyramid dan membentuk topi (melekat) pada kutub atas ginjal kanan. Sedangkan yang sebelah kiri berbentuk seperti bulan sabit, menempel pada bagian tengah ginjal mulai dari kutub atas sampai daerah hilus ginjal kiri. Kelenjar adrenal pada manusia panjangnya 4-6 cm, lebar 1-2 cm, dan tebal 4-6 mm. Kelenjar adrenal mempunyai berat lebih kurang 8 gr, tetapi berat dan ukurannya bervariasi bergantung umur dan keadaan fisiologi perorangan. Kelenjar ini dikelilingi oleh jaringan ikat padat kolagen yang mengandung jaringan lemak. Selain itu masing-masing kelenjar ini dibungkus oleh kapsul jaringan ikat yang cukup tebal dan membentuk sekat/septa ke dalam kelenjar.

Kelenjar adrenal disuplai oleh sejumlah arteri yang masuk pada beberapa tempat di sekitar bagian tepinya. Ketiga kelompok utama arteri adalah arteri suprarenalis superior, berasal dari arteri frenika inferior; arteri suprarenalis media, berasal dari aorta ; dan arteri suprarenalis inferior, berasal dari arteri renalis. Berbagai cabang arteri membentuk pleksus subkapsularis yang mencabangkan tiga kelompok pembuluh: arteri dari simpai; arteri dari kortex, yang banyak bercabang membentuk jalinan kapiler diantara sel-sel parenkim (kapiler ini mengalir ke dalam kapiler medulla); dan arteri dari medulla, yang melintasi kortex sebelum pecah membentuk bagian dari jalinan kapiler luas dari medulla. Suplai vaskuler ganda ini memberikan medulla dengan darah arteri (melalui arteri medularis) dan darah vena (melalui arteri kortikalis). Endotel kapiler ini sangat tipis dan diselingi lubang-lubang kecil yang ditutupi diafragma tipis. Di bawah endotel terdapat lamina basal utuh. Kapiler dari medulla bersama dengan kapiler yang mensuplai kortex membentuk vena medularis, yang bergabung membentuk vena adrenal atau suprarenalis.

Fungsi kelenjar suprarenalis terdiri dari:

1) Mengatur keseimbangan air, elektrolit dan garam-garam

2) Mengatur atau mempengaruhi metabolisme lemak, hidrat arang dan protein

3) Mempengaruhi aktifitas jaringan limfoid

Kelenjar suprarenalis ini terbagi atas 2 bagian, yaitu :

1. Medula Adrenal

Medula adrenal berfungsi sebagai bagian dari system saraf otonom. Stimulasi serabut saraf simpatik pra ganglion yang berjalan langsung ke dalam sel-sel pada medulla adrenal akan menyebabkan pelepasan hormon katekolamin yaitu epinephrine dan norepinephrine. Katekolamin mengatur lintasan metabolic untuk meningkatkan katabolisme bahan bakar yang tersimpan sehingga kebutuhan kalori dari sumber-sumber endogen terpenuhi.
Efek utama pelepasan epinephrine terlihat ketika seseorang dalam persiapan untuk memenuhi suatu tantangan (respon Fight or Fligh). Katekolamin juga menyebabkan pelepasan asam-asam lemak bebas, meningkatkan kecepatan metabolic basal (BMR) dan menaikkan kadar glukosa darah.

2. Korteks Adrenal

Korteks adrenal tersusun dari zona yaitu zona glomerulosa, zona fasikulata dan zona retikularis. Korteks adrenal menghasilkan hormon steroid yang terdiri dari 3 kelompok hormon:
a. Glukokortikoid

Hormon ini memiliki pengaruh yang penting terhadap metabolisme glukosa; peningkatan hidrokortison akan meningkatan kadar glukosa darah. Glukokortikoid disekresikan dari korteks adrenal sebagai reaksi terhadap pelepasan ACTH dari lobus anterior hipofisis. Penurunan sekresi ACTH akan mengurangi pelepasan glukokortikoid dari korteks adrenal.
Glukokortikoid sering digunakan untuk menghambat respon inflamasi pada cedera jaringan dan menekan manifestasi alergi. Efek samping glukokortikoid mencakup kemungkinan timbulnya diabetes militus, osteoporosis, ulkus peptikum, peningkatan pemecahan protein yang mengakibatkan atrofi otot serta kesembuhan luka yang buruk dan redistribusi lemak tubuh. Dalam keadaan berlebih glukokortikoid merupakan katabolisme protein, memecah protein menjadi karbohidrat dan menyebabkan keseimbangan nitrogen negatif.

b. Mineralokortikoid

Mineralokortikoid pada dasarnya bekerja pada tubulus renal dan epitelgastro intestinal untuk meningkatkan absorpsi ion natrium dalam proses pertukaran untuk mengeksresikan ion kalium atau hydrogen. Sekresi aldesteron hanya sedikit dipengaruhi ACTH. Hormon ini terutama disekresikan sebagai respon terhadap adanya angiotensin II dalam aliran darah. Kenaikan kadar aldesteron menyebabkan peningkatan reabsorpsi natrium oleh ginjal dan traktus gastro intestinal yang cenderung memulihkan tekanan darah untuk kembali normal. Pelepasan aldesteron juga ditingkatkan oleh hiperglikemia. Aldesteron merupakan hormon primer untuk mengatur keseimbangan natrium jangka panjang.

c. Hormon-hormon seks Adrenal (Androgen)

Androgen dihasilkan oleh korteks adrenal, serta sekresinya didalam glandula adrenalis dirangsang ACTH, mungkin dengan sinergisme gonadotropin. Kelompok hormon androgen ini memberikan efek yang serupa dengan efek hormon seks pria. Kelenjar adrenal dapat pula mensekresikan sejumlah kecil estrogen atau hormon seks wanita. Sekresi androgen adrenal dikendalikan oleh ACTH. Apabila disekresikan secara berlebihan, maskulinisasi dapat terjadi seperti terlihat pada kelainan bawaan defisiensi enzim tertentu. Keadaan ini disebut Sindrom Adreno Genital.

 

1. 3.    Etiologi
2. Tuberculosis
   1. Histoplasmosis (penyakit infeksi yang disebabkan oleh jamur  histoplasma capsulatum, yang terutama menyerang paru-paru)
   2. Koksidiodomikosis (penyakit infeksi yang disebabkan oleh jamur Coccidioides immitis, yang biasanya menyerang paru-paru.
   3. Kriptokokissie
   4. Pengangkatan kedua kelenjar adrenal
   5. Kanker metastatik (Ca. Paru, Lambung, Payudara, Melanoma, Limfoma)
   6. Adrenalitis auto imun

1. 4.    Patofisiologi

Penyebab terjadinya Hipofungsi Adrenokortikal mencakup operasi pengangkatan kedua kelenjar adrenal atau infeksi pada kedua kelenjar tersebut. Tuberkulosis (TB) dan histoplasmosis merupakan infeksi yang paling sering ditemukan dan menyebabkan kerusakan pada kedua kelenjar adrenal. Meskipun kerusakan adrenal akibat proses autoimun telah menggantikan tuberculosis sebagai penyebab penyakit Addison, namun peningkatan insidens tuberculosis yang terjadi akhir-akhir ini harus mempertimbangkan pencantuman pemyakit infeksi ini kedalam daftar diagnosis. Sekresi ACTH yang tidak adekuat dari kelenjar hipofisis juga akan menimbulkan insufisiensi adrenal akibat penurunan stimulasi korteks adrenal.

Gejala insufisiensi adrenokortikal dapat pula terjadi akibat penghentian mendadak terapi hormon adrenokortikal yang akan menekan respon normal tubuh terhadap keadaan stres dan mengganggu mekanisme umpan balik normal. Terapi dengan pemberian kortikosteroid setiap hari selama 2-4 minggu dapat menekan fungsi korteks adrenal. Oleh sebab itu kemungkinan Addison harus di anitsipasi pada pasien yang mendapat pengobatan kortikosteroid.

1. 5.    Tanda dan Gejala
   1. Gejala awal : kelemahan, fatique, anoreksia, nausea, muntah, BB menurun, hipotensi, dan hipoglikemi.
   2. Astenia (gejala cardinal) : pasien kelemahan yang berlebih
   3. Hiperpiqmentasi : menghitam seperti perunggu, coklat seperti terkena sinar matahari, biasanya pada kulit buku jari, lutut, siku
   4. Rambut pubis dan aksilaris berkurang pada perempuan
   5. Hipotensi arterial (TD : 80/50 mmHg/kurang)
   6. Abnormalitas fungsi gastrointestinal

1. 6.    Pemeriksaan Penunjang
   1. Pemeriksaan Laboratorium Darah

1)    Penurunan konsentrasi glukosa dan natrium (hipoglikemia dan hiponatrium)

2)    Peningkatan konsentrasi kalium serum (hiperkalemia)

3)    Peningkatan jumlah sel darah putih (leukositosis)

4)    Penurunan kadar kortisol serum

5)    Kadar kortisol plasma rendah

6)    ADH meningkat

7)     Analisa gas darah: asidosis metabolic

8)   Sel darah merah (eritrosit): anemia numokronik, Ht meningkat (karena hemokonsentrasi) jumlah limfosit mungkin rendah, eosinofil meningkat.

1. Pemeriksaan radiografi abdominal menunjukan adanya klasifikasi di adrenal.
2. CT Scan

Detektor klasifikasi adrenal dan pembesaran yang sensitive hubungannya dengan insufisiensi pada tuberculosis, infeksi, jamur, penyakit infiltrasi malignan dan non malignan dan hemoragik adrenal

1. Gambaran EKG

Tegangan rendah aksis QRS vertical dan gelombang ST non spesifik abnormal sekunder akibat adanya abnormalitas elektrolik

1. Tes stimulating ACTH

Cortisol darah dan urin diukur sebelum dan setelah suatu bentuk sintetik dari ACTH diberikan dengan suntikan. Pada tes ACTH yang disebut pendekcepat. Penyukuran cortisol dalam darah di ulang 30 sampai 60 menit setelah suatu suntikan ACTH adalah suatu kenaikan tingkatan – tingkatan cortisol dalam darah dan urin.

1. Tes Stimulating CRH

Ketika respon pada tes pendek ACTH adalah abnormal, suatu tes stimulasi CRH “Panjang” diperlukan untuk menentukan penyebab dari ketidak cukupan adrenal. Pada tes ini, CRH sintetik di suntikkan secara intravena dan cortisol darah diukur sebelum dan 30, 60 ,90 dan 120 menit setelah suntikan. Pasien – pasien dengan ketidak cukupan adrenal seunder memp. Respon kekurangan cortisol namun tidak hadir / penundaan respon – respon ACTH. Ketidakhadiran respon – respon ACTH menunjuk pada pituitary sebagai penyebab ; suatu penundaan respon ACTH menunjukan pada hypothalamus sebagai penyebab.

1. 7.    Penatalaksanaan Medik
   1. Terapi dengan pemberian kortikostiroid setiap hari selama 2 sampai 4 minggu dosis 12,5 – 50 mg/hr
   2. Hidrkortison (solu – cortef) disuntikan secara IV
   3. Prednison (7,5 mg/hr) dalam dosis terbagi diberikan untuk terapi pengganti kortisol
   4. Pemberian infus dekstrose 5% dalam larutan saline
   5. Fludrukortison : 0,05 – 0,1 mg/hr diberikan per oral

1. 8.    Komplikasi
   1. Syok, (akibat dari infeksi akut atau penurunan asupan garam)
   2. Kolaps sirkulasi
   3. Dehidrasi
   4. Hiperkalemiae
   5. Sepsis
   6. Ca. Paru
   7. Diabetes melitus

1. B.       KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a)      Identitas

Penyakit Addison bisa terjadi pada laki – laki maupun perempuan yang mengalami krisis adrenal

b)      Keluhan Utama

Pada umumnya pasien mengeluh kelemahan, fatique, nausea dan muntah.

c)      Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu dikaji apakah klien pernah menderita tuberkulosis, hipoglikemia maupun Ca paru, payudara dan limpoma

d)     Riwayat Penyakit Sekarang

Pada pasien dengan penyakit Addison gejala yang sering muncul ialah pada gejala awal : kelemahan, fatiquw, anoreksia, nausea, muntah, BB turun, hipotensi dan hipoglikemi, astenia (gejala cardinal). Pasien lemah yang berlebih, hiperpigmentasi, rambut pubis dan axila berkurang pada perempuan, hipotensi arterial (TD : 80/50 mm/Hg)

e)      Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang pernah mengalami penyakit yang sama / penyakit autoimun yang lain.

2. Pemeriksaan Fisik ( Body Of System)

a)         Sistem Pernapasan

I : Bentuk dada simetris, pergerakan dada cepat, adanya kontraksi otot bantu pernapasan (dispneu), terdapat pergerakan cuping hidung

P : Terdapat pergesekan dada tinggi

P : Resonan

A : Terdapat suara ronkhi, krekels pada keadaan infeksi

b)        Sistem Cardiovaskuler

I : Ictus Cordis tidak tampak

P : Ictus cordis teraba pada ICS 5-6 mid clavikula line sinistra

P : Redup

A : Suara jantung melemah

c)         Sistem Pencernaan

Mulut dan tenggorokan : nafsu makan menurun, bibir kering

Abdomen : I : Bentuk simetris

A: Bising usus meningkat

P : Nyeri tekan karena ada kram abdomen

P : Timpani

d)        Sistem muskuluskeletal dan integumen

Ekstremitas atas : terdapat nyeri

Ekstremitas bawah : terdapat nyeri

Penurunan tonus otot

e)         Sistem Endokrin

Destruksi kortek adrenal dapat dilihat dari foto abdomen, Lab. Diagnostik ACTH meningkat

Integumen Turgor kulit jelek, membran mukosa kering, ekstremitas dingin, cyanosis, pucat, terjadi hiperpigmentasi di bagian distal ekstremitas dan buku – buku pad ajari, siku dan mebran mukosa

f)         Sistem Eliminasi Uri

Diuresis yang diikuti oliguria, perubahan frekuensi dan krakteristik urin

Eliminasi Alvi

Diare sampai terjadi konstipasi, kram abdomen

g)        Sistem Neurosensori

Pusing, sinkope, gemetar, kelemahan otot, kesemutan terjadi disorientasi waktu, tempat, ruang (karena kadar natrium rendah), letargi, kelelahan mental, peka rangsangan, cemas, koma ( dalam keadaan krisis)

h)        Nyeri / kenyamanan

Nyeri otot, kaku perut, nyeri kepala, nyeri tulang belakang, abdomen, ekstremitas

i)          Keamanan

Tidak toleran terhadap panas, cuaca udaha panas, penngkatan suhu, demam yang diikuti hipotermi (keadaan krisis)

j)          Aktivitas / Istirahat

Lelah, nyeri / kelemahan pada otot terjadi perburukan setiap hari, tidak mampu beraktivitas / bekerja. Peningkatan denyut jantung / denyut nadi pada aktivitas yang minimal, penurunan kekuatan dan rentang gerak sendi.

k)        Seksualitas

Adanya riwayat menopouse dini, aminore, hilangnya tanda – tanda seks sekunder (berkurang rambut – rambut pada tubuh terutama pada wanita) hilangnya libido

l)          Integritas Ego

Adanya riwayat – riwayat fasctros stress yang baru dialami, termasuk sakit fisik atau pembedahan, ansietas, peka rangsang, depresi, emosi tidak stabil.

3. Diagnosa Keperawatan

a)      Kekurangan volume cairan b/d kekurangan natrium dan kehilangan cairan melalui ginjal, kelenjar keringat, saluran GIT ( karena kekurangan aldosteron)

b)      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake tidak adekuat (mual, muntah, anoreksia) defisiensi glukontikord

c)      Intoleransi aktivitas b/d penurunan produksi metabolisme, ketidakseimbangan cairan elektrolit dan glukosa

d)     Gangguan harga diri b/d perubahan dalam kemampuan fungsi, perubahan karakteristik tubuh

e)      Anxietas b/d kurangnya pengetahuan

f)       Defisit perawatan diri b/d kelamahan otot

g)      Ganguan eliminasi uri b/d gangguan reabsorbsi pada tubulus

4. Rencana Keperawatan

a)    Kekurangan volume cairan b/d ketidakseimbangan input dan output

Kriteria hasil :

• Pengeluaran urin adekuat (1 cc/kg BB/jam)
• TTV dbn N : 80 – 100 x/menit S : 36 – 37oC TD : 120/80 mmHg
• Tekanan nadi perifer jelas kurang dari 3 detik
• Turgor kulit elastis
• Pengisian kapiler naik kurang dari 3 detik
• Membran mukosa lembab
• Warna kulit tidak pucat
• Rasa haus tidak ada
• BB ideal (TB 100) – 10% (TB – 100) – H

Hasil lab

• Ht : W = 37 – 47 %
• L = 42 – 52 %
• Ureum = 15 – 40 mg/dl
• Natrium = 135 – 145 mEq/L
• Calium = 3,3 – 5,0 mEq/L
• Kretanium = 0,6 – 1,2 mg/dl

Intervensi

1)        Pantau TTV, catat perubahan tekanan darah pada perubahan posisi, kekuatan dari nadi perifer

       R/ Hipotensi postural merupakan bagian dari hiporolemia akibat kekurangan hormon aldosteron dan penurunan curah jantung sebagai akibat dari penurunan kolesterol

2)        Ukur dan timbang BB klien

R/ Memberikan pikiran kebutuhan akan pengganti volume cairan dan keefektifan pengobatan, peningkatan BB yang cepat disebabkan oleh adanya retensi cairan dan natrium yang berhubungan dengan pengobatan strois

3)        Kaji pasien mengenai rasa haus, kelelahan, nadi cepat, pengisian kapiler memanjang, turgor kulit jelek, membran mukosa kering, catat warna kulit dan temperaturnya

R/ mengidentifikasi adanya hipotermia dan mempengaruhi kebutuhan volume pengganti

4)        Periksa adanya status mental dan sensori

R/ dihidrasi berat menurunkan curah jantung, berat dan perfusi jaringan terutama jaringan otak

5)        Auskultasi bising usus ( peristaltik usus) catat dan laporkan adanya mual muntah dan diare

R/ kerusakan fungsi saluran cerna dapat meningkatkan kehilangan cairan dan elektrolit dan mempengaruhi cara untuk pemberian cairan dan nutrisi

6)        Berikan perawatan mulut secara teratur

R/ membantu menurunkan rasa tidak nyaman akibat dari dehidrasi dan mempertahankan kerusakan membrane mukosa

7)        Berikan cairan oral 1500 cc – 2000 cc / hr sesegera mungkin, sesuai dengan kemampuan klien

R/ adanya perbaikan pada saluran cerna dan kembalinya fungsi cairan cerna tersebut memungkinkan cairan dana elektrolit melalui oral

Kolaborasi

8)        Berikan cairan, antara lain :

1. Cairan Na Cl 0,9 %

R/ mungkin kebutuhan cairan pengganti 4 – 6 liter, dengan pemberian cairan Na Cl 0,9 % melalui IV 500 – 1000 ml/jam, dapat mengatasi kekurangan natrium yang sudah terjadi

1. Larutan glukosa

R/ dapat menghilangkan hipovolemia

9)        Berikan obat sesuai dosis

1. Kartison (ortone) / hidrokartison (cortef) 100 mg intravena setiap 6 jam untuk 24 jam

R/ dapat mengganti kekurangan kartison dalam tubuh dan meningkatkan reabsorbsi natrium sehingga dapat menurunkan kehilangan cairan dan mempertahankan curah jantung

1. Mineral kortikoid, flu dokortisan, deoksikortis 25 – 30 mg/hr per oral

R/ di mulai setelah pemberian dosis hidrokortisol yang tinggi yang telah mengakbatkan retensi garam berlebihan yang mengakibatkan gangguan tekanan darah dan gangguan elektrolit

10)    Pasang / pertahankan kateter urin dan selang NGT sesuai indikasi

R/ dapat menfasilitasi pengukuran haluaran dengan akurat baik urin maupun lambung, berikan dekompresi lambung dan membatasi muntah

11)    Pantau hasil laboratorium

1. Hematokrit ( Ht)

R/ peningkatan kadar Ht darah merupakan indikasi terjadinya hemokonsentrasi yang akan kembali normal sesuai dengan terjadinya dehidrasi pada tubuh

1. Ureum / kreatinin

R/ peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah merupakan indikasi terjadinya kerusakan tingkat sel karena dehidrasi / tanda serangan gagal jantung

1. Natrium

R/ hiponatremia merupakan indikasi kehilangan melalui urin yang berlebihan katena gangguan reabsorbsi pada tubulus ginjal

1. Kalium

R/ penurunan kadar aldusteron mengakibatkan penurunan natrium dan air sementara itu kalium tertahan sehingga dapat menyebabkan hiperkalemia.

b)   Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake tidak adekuat (mual, muntah, anoreksia) defisiensi glukortikoid

            Kriteria hasil :

– Tidak ada mual mutah – BB ideal (TB-100)-10%(TB-100) – Hb : W : 12 – 14 gr/dl L : 13 – 16 gr/dl Ht : W : 37 – 47 % L : 42 – 52 % Albumin : 3,5 – 4,7 g/dl Glebulin : 2,4 – 3,7 g/dl Bising Usus : 5 – 12 x/menit

– Nyeri kepala – Kesadaran kompos mentis – TTV dalam batas normal (S : 36 – 372 oC) (RR : 16 – 20 x/menit) –

Intervensi

1) Auskultasi bising usus dan kaji apakah ada nyeri perut, mual muntah

R/ Kekurangan kartisol dapat menyebabkan fejala intestinal berat yang mempengaruhi pencernaan dan absorpsi makanan

2) Catat adanya kulit yang dingin / basah, perubahan tingkat kesadaran, nyeri kepala, sempoyongan

R/ Gejala hipoglikemia dengan timbulnya tanda tersebut mungkin perlu pemberian glukosa dan mengindikasikan pemberian tambahan glukokortikad

3) Pantau pemasukan makanan dan timbang BB tiap hari

R/ anoreksi, kelemahan, dan kehilangan pengaturan metbolisme oleh kartisol terhadap makanan dapat mengakibatkan penurunan berat badan dan terjadinya mal nutrisi

4) Berikan atau bantu perawatan mulut

R/ mulut yang bersih dapat meningkatkan nafsu makan

5) Berikan lingkungan yang nyaman untuk makan contoh bebas dari bau yang tidak sedap, tidak terlalu ramai

R/ Dapat meningkatkan nafsu makan dan memperbaiki pemasukan makanan

6) Pertahankan status puasa sesuai indikasi

R/ mengistirahatkan gastro interstinal, mengurangi rasa tidak enak

7) Berikan Glukosa intravena dan obat – obatan sesuai indikasi seperti glukokortikoid

R/ memperbaiki hipoglikemi, memberi sumber energi pemberian glukokertikoid akan merangsang glukoogenesis, menurunkan penggunaan mukosa dan membantu penyimpanan glukosa sebagai glikogen

8) Pantau hasil lab seperti Hb, Hi

R/ anemia dapat terjadi akibat defisit nutrisi / pengenceran yang terjadi akibat reterisi cairan sehubungan dengan glukokortikoid.

c)    Intoleransi aktivitas b/d penurunan O2 ke jaringan otot kedalam metabolisme, ketidak seimbangan cairan elektrolit dan glukosa

Kriteria hasil : 

– menunjukan peningkatan klien dan partisipasi dalam aktivitas setelah dilakukan tindakan

– TTV N : 80 – 100 x/menit RR : 16 – 20 x/menit TD : 120/80 mmHg

Intervensi

1) Kaji tingkat kelemahan klien dan identifikasi aktivitas yang dapat dilakukan oleh klien

R/ pasien biasanya telah mengalami penurunan tenaga kelemahan otot, menjadi terus memburuk setiap hari karena proses penyakit dan munculnya ketidakseimbangan natrium kalium

2) Pantau TTV sebelum dan sesudah melakukan aktivitas

R/ kolapsnya sirkulasi dapat terjadi sebagai dari stress, aktivitas jika curah jantung berkurang

3) Sarana pasien untuk menentukan masa atau periode antara istirahat dan melakukan aktivitas

R/ mengurangi kelelahan dan menjaga ketenangan pada jantung

4) Diskusikan cara untuk menghemat tenaga misal : duduk lebih baik dari pada berdiri selama melakukan aktivitas

R/ pasien akan dapat melakukan aktivitas yang lebih banyak dengan mengurangi pengeluaran tenaga pada setiap kegiatan yang dilakukan

d)   Nyeri akut b/d diskontinuitas sistem konduksi spasme otot abdomen

Kriteria hasil :

• Klien mengatakan nyeri berkurang
• Klien  tidak menyeringai kesakitan
• TTV dalam batas normal

S : 36 – 372 oC

N : 80 – 100 x/menit

RR: 16 – 20 x/menit

Intervensi

1) Beri penjelasan pada klien tentang penyebab nyeri dan proses penyakit

R/ Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga, serta agar klien lebih kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan

2) Kaji tanda – tanda adanya nyeri baik verbal maupun non verbal, catat lokasi, intensitas (skala 0 – 10) dan lamanya

R/ Bermanfaat dalam mengevaluasi nyeri, menentukan pilihan intervensi, menentukan efektifitas terapi

3) Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi, seperti imajinasi, misal musik yang lembut, relaksasi

R/ Membantu untuk menfokuskan kembali perhatian dan membantu pasien untuk mengatasi nyeri / rasa tidak nyaman secara lebih efektif

4) Kolaborasi

Berikan obat analgetik dan atau analgetik sprei tenggorok sesuai dengan kebutuhannya.

R/ menurunkan nyeri dan rasa tidak nyaman, meningkatkan istirahat.

e)    Gangguan harga diri b/d perubahan dalam kemampuan fungsi, perubahan karakteristik tubuh

Kriteria hasil : 

– Menunjukan kemampuan beradaptasi terhadap perubahan yang terjadi pada tubuhnya

– Dapat beradaptasi dengan orang lain

– Dapat mengungkapkan perasaannya tentang dirinya.

Intervensi

1) Dorongan pasien untuk mengungkapkan perasaan tentang keadaannya misal : perubahan penampilan dan peran

R/ Membantu mengevaluasi berapa banyak masalah yang dapat diubah oleh pasien

2) Sarankan pasien untuk melakukan manajemen stress misal :

– Teknik relaksasi

– Visualisasi

– Imaginasi

R/ Meminimalkan perasaan stress, frustasi, meningkatkan kemampuan koping.

3) Dorongan pasien untuk membuat pilihan guna berpartisipasi dalam penampilan diri sendiri

R/ dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri, memperbaiki harga diri

4) Fokus pada perbaikan yang sedang terjadi dan pengobatan misal menurunkan pigmentasi kulit

R/ ungkapkan seperti ini dapat mengangkat semangat pasien dan meningkatkan harga diri pasien

5) Sarankan pasien untuk mengunjungi seseorang yang penyakitnya telah terkontrol dan gejalanya telah berkurang

R/ dapat menolong pasien untuk melihat hasil dari pengobatan yang telah dilakukan

6) Kolaborasi

Rujuk kepelayanan sosial konseling, dan kelompok pendukung sesuai pendukubg

R/ pendekatan secara koprehensif dapat membantu memnuhi kebutuhan pasien untuk memelihara tingkah laku pasien.

f)    Cemas b/d kurangnya pengetahuan

Kriteria hasil : 

– Pasien akan menyatakan pemahaman, kebutuhan untuk mengatasi kurangnya percaya diri

– Pasien akan menunjukan pemahaman program medis dan gejala untuk dilaporkan ke dokter

– Pasien akan menunjukan perubahan poal hidup / perilaku untuk menurunkan terjadinya masalah

Intervensi

1) Bantu Px dalam membuat metode untuk menhindari atau mengubah episode stres, diskusi teknik relaksasi

R/ Penurunan stress dapat membatasi pengeluaran katekolamin oleh sistem saraf simatis, sehingga membatasi / mencegah respon vasokonstriksi

2) Diskusikan tujuan, dosis, efek samping obat

R/ Informasi perlu bagi pasien untuk mengikuti program terapi dan mengevaluasi keefektifan

3) Kaji skala anxietas

R/ Mengetahui derajad kecemasan klien

4) Sarankan klien tetap menetapkan secara aktif, jadwal yang teratur dalam makan, tidur dan latihan

R/ Membantu meningkatkan perasaan menyenangkan sehat, dan untuk emmahami bahwa aktivitas fisik yag tidak teratur dapat meningkatkan kebutuhan hormon

5) Diskusikan perasaan pasien yang berhubungan dengan pemakaian obat untuk sepanjang kehidupan Px.

R/ Dengan mendiskusikan fakta – fakta tersebut dapat membantu Px untuk memasukkan perubahan perilaku yang perlu ke dalam gaya hidup

6) Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian anti depresan, diazepam

g)   Gangguan eliminasi uri b/d Gx reabsorbsi

Kriteria hasil : – Klien tidak lagi mengeluh BAK sedikit / kencing tidak lancar

Intervensi

1) Anjurkan pada Klien agar diet tinggi garam

R/ menambah retensi Na+

2) Anjurkan pada klien untuk minum banyak

R/ melancarkan aliran kencing lancar

3) Pemasangan kateter

R/ Agar klien dapat BAK dengan lancar

4) Obs. Input dan output

R/ Mengetahui keseimbangan cairan

5) Kolaborasi pemberian diuretik

R/ meningkatkan kerja ginjal untuk melancarkan BAK

DAFTAR PUSTAKA

Doenges Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : ECG

Http://wwww.total kesehatan nanca.com/Addison4.html

Price, Sylvia. 2005. patofisiologi. Edisi 6. Jakarta : EGC

ASKEP OSTEOMIELITIS

1. A.      Konsep Dasar Medis
2. 1.        Definisi

Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati). Osteomielitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas. (Brunner, suddarth. (2001).  Beberapa ahli memberikan defenisi terhadap osteomyelitis sebagai berkut :

–          Osteomyelitis adalah infeksi Bone marrow pada tulang-tulang panjang yang disebabkan oleh staphylococcus aureus dan kadang-kadang Haemophylus influensae (Depkes RI, 1995).

–          Osteomyelitis adalah infeksi tulang (Carpenito, 1990).

–          Osteomyelitis adalah suatu infeksi yang disebarkan oleh darah yang disebabkan oleh staphylococcus (Henderson, 1997)

–          Osteomyelitis adalah influenza Bone Marow pada tulang-tulang panjang yang disebabkan oleh staphyilococcus Aureus dan kadang-kadang haemophylus influenzae, infeksi yang hampir selalu disebabkan oleh staphylococcus aureus.

 

Klasifikasi Osteomielitis

Dari uraian di atas maka dapat diklasifikasikan dua macam osteomielitis, yaitu:

1.      Osteomielitis Primer.

Penyebarannya secara hematogen dimana mikroorganisme berasal dari focus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah.

2.      Osteomielitis Sekunder.

Terjadi akibat penyebaran kuman dari sekitarnya akibat dari bisul, luka fraktur dan sebagainya.

 

Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu:

1.      Osteomielitis akut

Yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 minggu sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomielitis akut ini biasanya terjadi pada anak-anak dari pada orang dewasa dan biasanya terjadi sebagai komplikasi dari infeksi di dalam darah. (osteomielitis hematogen)

Osteomielitis akut terbagi menjadi 2, yaitu:

a.        Osteomielitis hematogen

Merupakan infeksi yang penyebarannya berasal dari darah. Osteomielitis hematogen akut biasanya disebabkan oleh penyebaran bakteri darah dari daerah yang jauh. Kondisi ini biasannya terjadi pada anak-anak. Lokasi yang sering terinfeksi biasa merupakan daerah yang tumbuh dengan cepat dan metafisis menyebabkan thrombosis dan nekrosis local serta pertumbuhan bakteri pada tulang itu sendiri. Osteomielitis hematogen akut mempunyai perkembangan klinis dan onset yang lambat.

 

b.        Osteomielitis direk

Disebabkan oleh kontak langsung dengan jaringan atau bakteri akibat trauma atau pembedahan. Osteomielitis direk adalah infeksi tulang sekunder akibat inokulasi bakteri yang menyebabkan oleh trauma, yang menyebar dari focus infeksi atau sepsis setelah prosedur pembedahan. Manifestasi klinis dari osteomielitis direk lebih terlokasasi dan melibatkan banyak jenis organisme.

 

2.      Osteomielitis sub-akut

Yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 1-2 bulan sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul.

 

3.      Osteomielitis kronis

Yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 bulan atau lebih sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomielitis sub-akut dan kronis biasanya terjadi pada orang dewasa dan biasanya terjadi karena ada luka atau trauma (osteomielitis kontangiosa), misalnya osteomielitis yang terjadi pada tulang yang fraktur.

Osteomyelitis menurut penyebabnya adalah osteomyelitis biogenik yang paling sering :

1.      Staphylococcus (orang dewasa)

2.      Streplococcus (anak-anak)

3.      Pneumococcus dan Gonococcus

 

1. 2.        Etiologi
2. 3.        Patofisiologi

1. Staphylococcus aureus hemolitikus (koagulasi positif) sebanyak 90% dan jarang oleh streptococcus hemolitikus.
2. Haemophylus influenza (50%) pada anak-anak dibawah umur 4 tahun. Organism yang lain seperti : bakteri coli, salmonella thyposa dan sebagainya.
3. Proses spesifik (M.Tuberculosa)
4. Penyebaran hematogen dari pusat infeksi jauh (tonsilitis, bisul atau jerawat, ISPA)

1. Proses penyakit

Staphylococcus aureus merupakan penyebab 70% sampai 80% infeksi tulang. Organisme patogenik lainnya yang sering dijumpai pada Osteomielitis meliputi : Proteus, Pseudomonas, dan Escerichia Coli. Terdapat peningkatan insiden infeksi resistensi penisilin, nosokomial, gram negative dan anaerobik. Awitan Osteomielitis stelah pembedahan ortopedi dapat terjadi dalam 3 bulan pertama (akut fulminan – stadium 1) dan sering berhubngan dengan  penumpukan hematoma atau infeksi superficial. Infeksi awitan lambat  (stadium 2) terjadi antara 4 sampai 24 bulan setelah pembedahan. Osteomielitis awitan lama (stadium 3) biasanya akibat penyebaran hematogen dan terjadi 2 tahun atau lebih setelah pembedahan. Respon inisial terhadap infeksi adalah salah satu dari inflamasi, peningkatan vaskularisasi, dan edema. Setelah 2 atau 3 hari, trombisis pada pembuluh darah terjadi pada tempat tersebut, mengakibatkan iskemia dan nefrosis tulang sehubungan dengan penigkatan tekanan jaringan dan medula. Infeksi kemudian berkembang ke kavitas medularis dan ke bawah periosteum dan dapat menyebar ke jaringan lunak atau sendi di sekitarnya. Kecuali bila proses infeksi dapat dikontrol awal, kemudian akan membentuk abses tulang. Pada perjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan namun yang lebih sering harus dilakukan insisi dan drainase oleh ahli bedah. Abses yang terbentuk dalam dindingnya terbentuk daerah jaringan mati (sequestrum) tidak mudah mencari dan mengalir keluar. Rongga tidak dapat mengempis dan menyembuh, seperti yang terjadi pada jaringan lunak lainnya. Terjadi pertumbuhan tulang baru(involukrum) dan mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun tampak terjadi proses penyembuhan, namun sequestrum infeksius kronis yang ada tetap rentan mengeluarkan abses kambuhan sepanjang hidup penderita. Dinamakan osteomielitis tipe kronik.

 

1. 4.        Manifestasi klinis

1. Fase akut         

Fase sejak infeksi sampai 10-15 hari. Makin panas tinggi, nyeri tulang dekat sendi, tidak dapat menggerakan anggota tubuh.

b.  Fase kronik      

Rasa sakit tidak begitu berat, anggota yang terkena merah dan bengkak dengan pus yang selalu mengalir keluar dari sinus atau mengalami periode berulang nyeri, inflamasi, dan pengeluaran pus. Infeksi derajat rendah dapat terjadi pada jaringan parut akibat kurangnya asupan darah.

1. 5.        Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan darah

            Sel darah putih meningkat sampai 30.000 L gr/dl disertai peningkatan laju endap darah

2. Pemeriksaan titer antibody – anti staphylococcus

            Pemeriksaan kultur darah untuk menentukan bakteri (50% positif) dan diikuti dengan uji   sensitivitas

3. Pemeriksaan feses

            Pemeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila terdapat kecurigaan infeksi oleh bakteri             salmonella

4. Pemeriksaan biopsy tulang

            Merupakan proses pengambilan contoh tissue tulang yang akan digunakan untuk    serangkaian tes.

5. Pemeriksaan ultra sound

            Yaitu pemeriksaan yang dapat memperlihatkan adannya efusi pada sendi.

6. Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan photo polos dalam 10 hari pertama tidak ditemukan kelainan radiologik. Setelah 2 minggu akan terlihat berupa refraksi tulang yang bersifat difus dan kerusakan tulang dan pembentukan tulang yang baru.

 

            Pemeriksaan tambahan :

1. Bone scan        : dapat dilakukan pada minggu pertama
2. MRI    : jika terdapat fokus gelap pada T1 dan fokus yang terang pada T2, maka kemungkinan besar adalah osteomielitis.

 

1. 6.        Penatalaksanaan medis

1. Terapi

Osteomielitis hematogen akut paling bagus di obati dengan evaluasi tepat terhadap mikroorganisme penyebab dan kelemahan mikroorganisme tersebut dan 4-6 minggu terapi antibiotic yang tepat.

Debridement tidak perlu dilakukan jika telah cepat diketahui. Anjuran pengobatan sekarang jarang memerlukan debridement. Bagaimana jika terapi antibiotic gagal, debridement dan pengobatan 4-6 minggu dengan antibiotic parenteral sangat diperlukan. Setelah kultur mikroorganisme dilakukan, regimen antibiotic parenteral (nafcillin[unipen] + cefotaxime lain [claforan] atau ceftriaxone [rocephin]) diawali untuk menutupi gejala klinis organism tersangka. Jika hasil kultur telah diketahui, regimen antibiotic ditinjau kembali. Anak-anak dengan osteomielitis akut harus menjalani 2 minggu pengobatan dengan antiniotik parenteral sebelum anak-anak diberikan antibiotic oral.

Osteomielitis kronis pada orang dewasa lebih sulit disembuhkan dan umumnya diobati dengan antibiotic dan tindakan debridement. Terapi antibiotik oral tidak dianjurkan untuk digunakan. Tergantung dari jenis osteomielitis kronis. Pasien mungkin diobati dengan antibiotik parenteral selama 2-6 minggu. Bagaimanapun,tanpa debridement yang bagus, osteomielitis kronis tidak akan merespon terhadap kebanyakan regiment antibiotic, berapa lama pun terapi dilakukan. Terapi intravena untuk pasien rawat jalan menggunakan kateter intravena yang dapat dipakai dalam jangka waktu lama (contohnya : kateter hickman) akan menurunkan masa rawat pasien di rumah sakit.

Terapi secara oral menggunakan antibiotic fluoroquinolone untuk organism gram negative sekarang ini digunakan pada orang dewasa dengan osteomielitis. Tidak ada fluoroquinolone yang tersedia digunakan sebagai antistaphylococcus yang optimal, keuntungan yang paling penting dari insidensi kebalnya infeksi nosokomial yang didapat dengan bakteri staphylococcus. Untuk lebih lanjutnya, sekarang ini quinolone tidak menyediakan pengobatan

Daerah yang terkana harus diimobilisasi untuk mengurangi ketidak nyamanan dan mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan rendaman salin hangat selama 20 menit beberapa kali per hari untuk meningkatkan aliran darah.

Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses infeksi, Kultur darah dan swab dan kultur abses dilakukan untuk mengidentifikasi organisme dan memilih antibiotika yang terbaik. Kadang, infeksi disebabkan oleh lebih dari satu patogen.

Begitu spesimen kultur telah diperoleh, dimulai pemberian terapi antibiotika intravena, dengan asumsi bahwa dengan infeksi staphylococcus yang peka terhadap penisilin semi sintetik atau sefalosporin. Tujuannya adalah mengentrol infeksi sebelum aliran darah ke daerah tersebut menurun akibat terjadinya trombosis. Pemberian dosis antibiotika terus menerus sesuai waktu sangat penting untuk mencapai kadar antibiotika dalam darah yang terus menerus tinggi. Antibiotika yang paling sensitif terhadap organisme penyebab yang diberikan bila telah diketahui biakan dan sensitivitasnya. Bila infeksi tampak telah terkontrol, antibiotika dapat diberikan per oral dan dilanjutkan sampai 3 bulan. Untuk meningkatkan absorpsi antibiotika oral, jangan diminum bersama makanan.

Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibitika dianjurkan.

Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan ajuran terhadap debridemen bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.

Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini.

Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang.

Pemberian antibiotic dapat dilakukan :

1. Melalui oral (mulut)
2. Melalui infuse : jika diberikan melalui infus, maka diberikan selama 2 minggu, kemudian diganti menjadi melalui mulut. Jika dalam 24 jam pertama gejala tidak membaik, maka perlu dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan operasi untuk mengurangi tekanan yang terjadi dan untuk mengeluarkan nanah yang ada. Etelah itu dilakukan irigasi secara kontinyu dan dipasang drainase. Teruskan pemberian antiniotik selama 3-4 minggu hingga nilai laju endap darah (LED) normal.

 

1. 7.        Komplikasi

1. Dini :

1)        Kekakuan yang permanen pada persendian terdekat (jarang terjadi)

2)        Abses yang masuk ke kulit dan tidak mau sembuh sampai tulang yang mendasarinya sembuh

3)        Atritis septik

2. Lanjut :

1)        Osteomielitis kronik ditandai oleh nyeri hebat rekalsitran, dan penurunan fungsi tubuh yang terkena

2)        Fraktur patologis

3)        Kontraktur sendi

4)        Gangguan pertumbuhan

 

1. B.       Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari beberapa sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001).

            Pengkajian yang dilakukan pada klien dengan osteomielitis meliputi:

a)         Identifikasi klien

Terdiri dari nama, jenis kelamin, usia, status perkawinan, agama, suku bangsa, pendidikan,bahasa yang digunakan, pekerjaan dan alamat.

b)        Riwayat keperawatan

1)    Riwayat kesehatan masa lalu

Identifikasi adanya trauma tulang, fraktur terbuka,atau infeksi lainnya (bakteri pneumonia,sinusitis,kulit atau infeksi gigi dan infeksi saluran kemih) pada masa lalu. Tanyakan mengenai riwayat pembedahan tulang.

2)    Riwayat kesehatan sekarang

                        Apakah klien terdapat pembengkakan,adanya nyeri dan demam.

3)    Riwayat kesehatan keluarga

                        Adakah dalam keluarga yang menderita penyakit keturunan.

4)    Riwayat psikososial

                        Adakah ditemukan depresi, marah ataupun stress.

5)    Kebiasaan sehari-hari

a)   Pola nutrisi      : anoreksia, mual, muntah.

b)   Pola eliminasi  : adakah retensi urin dan konstipasi.

c)   Pola aktivitas   : pola kebiasaan

 

6)    Pemeriksaan fisik

a)             Kaji gejala akut seperti nyeri lokal, pembengkakan, eritema, demam dan keluarnya pus dari sinus disertai nyeri.

b)            Kaji adanya faktor resiko (misalnya lansia, diabetes, terapi kortikosteroid jangka panjang) dan cedera, infeksi atau bedah ortopedi sebelumnya.

c)             Identifikasi adanya kelemahan umum akibat reaksi sistemik infeksi. (pada osteomielitis akut)

d)            Observasi adanya daerah inflamasi, pembengkakan nyata, dan adanya cairan purulen.

e)             Identisikasi peningkatan suhu tubuh

f)             Area sekitar tulang yang terinfeksi menjadi bengkak dan terasa lembek bila di palpasi.

 

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan tentang respon manusia dari individu atau kelompok dimana perawat secara akountabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan.

            Diagnosa pada pasien dengan osteomielitis adalah sebagai berikut (Marlyn E. Doengoes : hal ) :

a)         Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan pembengkakan.

b)        Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

c)         Gangguan intergritas kulit berhubungan dengan efek pembedahan ; imobilisasi.

d)        Resiko terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan pembentukan abses tulang, kerusakan kulit

3. Rencana Keperawatan

1. a.         Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan pembengkakan.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri dan ketidaknyamanan berkurang, serta tidak terjadi kekambuhan nyeri dan komplikasi

            Kriteria hasil :

Tidak ada nyeri, klien tampak rileks, tidak ada mengerang dan perilaku melindungi bagian yang nyeri, frekuensi pernapasan 12-24 per menit, suhu klien dalam batas normal (36ºC-37ºC) dan tidak adanya komplikasi.

Intervensi :

1)      Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring

2)      Tinggikan ekstermitas yang mengalami nyeri

3)      Hindari penggunaan sprei atau bantal plastic dibawah ekstermitas yang mengalami nyeri

4)      Evaluasi keluhan nyeri atau ketidak nyamanan. Perhatikan lokasi dan karakteristik, termasuk intensitas (skala nyeri 1-10). Perhatikan petunjuk nyeri perubahan pada tanda vital dan emosi atau perilaku.

5)      Dorong pasien untuk mendiskusikan masalah sehubungan dengan infeksi pada tulang.

6)      Lakukan dan awasi latihan rentang gerak pasif atau akfif

7)      Beri alternative tindakan kenyamanan seperti pijatan, punggung atau perubahan posisi.

8)      Dorong menggunakan tehnik managemen stress, seperti relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi visualisasi, dan sentuhan terapeutik.

9)      Selidiki adanya keluhan nyeri yang tak biasa atau tiba-tiba, lokasi progresif atau buruk tidak hilang dengan analgesik.

10)  Jelaskan prosedur sebelum melakukan tindakan keperawatan.

11)  Lakukan kompres dingin 24-48 jam pertama dan sesuai kebutuhan.

Kolaborasi :

12)  Berikan obat analgesik seperti hidroksin,siklobenzaprin sesuai indikasi.

13)  Awasi analgesic yang diberikan.

 

1. b.         Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, diharapkan mobilitas fisik yaitu klien mampu beradaptasi dan mempertahankan mobilitas fungsionalnya

Kriteria hasil :

Meningkatkan atau mempertahankan mobilitas, mempertahankan posisi fungsional, meningkatkan kekuatan atau fungsi yang sakit dan mengkompensasikan bagian tubuh.

Intervensi :

1)      Kaji derajat mobilitas yang dihasilkan adalah cedera atau pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap mobilisasi

2)      Bantu atau dorong perawatan diri atau keberihan diri (mandi,mencukur)

3)      Awasi tekanan darah klien dengan melakukan aktivitas fisik, perhatikan keluhan pusing

4)      Tempatkan dalam posisi terlentang atau posisi nyaman dan ubah posisi secara periodic

5)      Awasi kebiasaan eliminasi dan berikan ketentuan defekasi rutin

6)      Berikan atau bantu mobilisasi dengan kursi roda, kruk, tongkat sesegera mungkin

7)      Konsul dengan ahli terapi fisik atau rehabilitasi spesialis

8)      Rujuk ke perawat spesialis psikiatrik klinik atau ahli terapi sesuai indikasi

 

1. c.         Gangguan intergritas kulit berhubungan dengan efek pembedahan ; imobilisasi.

Tujuan :

setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan masalah gangguan infeksi kulit teratasi dan kembali dalam batas normal.

Kriteria hasil :

Klien tampak rileks dank lien menunjukan perilaku atau tekhnik untuk mencegah kerusakan kulit, memudahkan penyembuhan sesuai indikasi.

Intervensi :

1)      Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing kemudian perdarahan dan perubahan warna kulit

2)      Pertahankan tempat tidur kering dan bebas kerutan

3)      Tempatkan bantalan air atau bantalan lain dibawah siku atau tumit sesuai indikasi

4)      Perawatan, bersihkan kulit dengan sabun air, gosok perlahan dengan alcohol atau bedak dengan jumlah sedikit berat

5)      Gunakan telapak tangan untuk memasang, mempertahankan atau lepaskan gips, dan dukung bantal setelah pemasangan

6)      Observasi untuk potensial area yang tertekan, khususnya pada akhir dan bawah beban atau gips.

1. d.         Resiko terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan pembentukan abses tulang, kerusakan kulit

Tujuan :

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, maka diharapkan penyembuhan luka sesuai waktu yang dicatat dan tidak terjadinya infeksi yang berkelanjutan.

Kriteria hasil :

Penyembuhan luka sesuai waktu yang dicatat, bebas drainase purulen dan demam dan juga tidak terjadinya infeksi yang berkepanjangan

Intervensi :

1)      Inspeksi kulit atau adanya iritasi atau adanya kontinuitas

2)      Kaji sisi kulit perhatikan keluhan peningkatan nyeri atau rasa terbakar atau adanya edema atau eritema atau drainase atau bau tidak sedap

3)      Berikan perawatan luka

4)      Observasi luka untuk pembentukan bula, perubahan warna kulit kecoklatan bau drainase yang tidak enak atau asam

5)      Kaji tonus otot, reflek tendon

6)      Selidiki nyeri tiba-tiba atau keterbatasan gerakan dengan edema lokal atau enterna ekstermitas cedera

Kolaborasi :

7)      Lakukan pemeriksaan lab sesuai indikasi dokter

8)      Berikan obat atau antibiotik sesuai indikasi

 

J.      Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan, rencana tindakan dan perencanaan berhasil di capai.

Ada dua komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan :

1.      Proses ( sumatif )

Fokusnya adalah aktifitas dari proses keperawatan dan kualitas tindakan evaluasi dilaksanakan sesudah perencanaan keperawatan.

2.      Hasil ( formatif )

fokusnya adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir tindakan keperawatan.

Evaluasi yang dilakukan pada klien dengan osteomielitis meliputi :

a.       Mengalami peredaan nyeri

1)      Melaporkan berkurangnya nyeri

2)      Tidak mengalami nyeri tekan di tempat terjadinya infeksi

3)      Tidak mengalami ketidak nyamanan bila bergerak

b.      Peningkatan mobilitas fisik

1)      Berpartisipasi dalam aktifitas perawatan diri

2)      Mempertahankan fungsi penuh ekstermitas yang sehat

3)      Memperlihatkan penggunaan alat imobilisasi dan alat bantu dengan aman

c.       Tidak terjadi perluasan infeksi

1)      Memakai antibiotic sesuai resep

2)      Suhu badan normal

3)      Tidak ada pembengkakan

4)      Tidak ada pus

5)      Angka leukosit dan laju endap darah (LED) kembali normal

d.      Integritas kulit membaik

1)      Menyatakan kenyamanan

2)      Mempertahankan intergritas kulit

3)      Mempertahankan proses penyembuhan dalam batas normal

e.       Mematuhi rencana terapeutik

1)      Memakai antibiotic sesuai resep

2)      Melindungi tulang yang lemah

3)      Melakukan perawatan luka yang benar

4)      Melaporkan bila ada masalah segera

 

PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
1.1. Persendian
1.1.1. Nyeri
Nyeri adalah masalah yang paling umum dari gangguan muskuloskeletal. Penting untuk mengetahui lokasi dari nyeri, kualitas maupun tingkat keparahannya dan waktu terjadinya nyeri. Disamping itu perlu diperoleh informasi mengenai kondisi yang memperberat maupun yang meringankan keluhan. Termasuk juga apakah ada keluhan lain yang menyertai nyeri seperti demam dan sakit tenggorokan.
2. Kekakuan
Pada penyakit rheumatoid arthritis, kekakuan pada persendian biasanya terjadi pada pagi hari dan setelah periode istirahat.
1.1.3. Pembengkakan, panas dan kemerahan pada sendi
Keluhan ini dikaji untuk mengetahui apakah terdapat inflamasi akut
1.1.4. Keterbatasan gerak
Penurunan rentang gerak biasanya muncul pada masalah persendian
1.2.Otot
1. Nyeri
Nyeri pada otot biasanya dirasakan seperti “KRAM” atau kejang pada otot
.2.2. Kelemahan Otot
Perlu diketahui lama terjadinya keluhan, lokasi apakah terdapat distropi pada otot tersebut. Kelemahan Otot dapat diindikasikan sebagai adanya gangguan muskuloskeletal atau neurology.
1.3. Tulang
1.3.1. Nyeri
Pada fraktur karakteristik nyeri tajam dan keluhan semakin parah jika ada pergerakan. Meskipun demikian keluhan nyeri pada tulang biasanya tumpul dan dalam yang juga mengakibatkan gangguan pergerakan.

1.3.2. Deformitas
Keluhan ini dapat terjadi karena trauma dan juga mempengaruhi rentang gerak. Ini perlu dikaji dengan lebih teliti dan data yang terkait dengan waktu terjadinya trauma serta penanganan yang dilakukan perlu diidentifikasi secara cermat.

1.4. Pengkajian Fungsional
Pengkajian ini terkait dengan kemampuan pasien dalam melakukana aktivitas sehari-hari ( ADL). Yang meliputi personal hygiene, eliminasi berpakaian dan berhias, makan kemampuan mobilisasi serta kemampuan berkomunikasi.

2. Riwayat Kesehatan dan Pengobatan
2.1.Tanyakan pada klien mengenai masalah kesehatan yang pernah dialaminya, khususnya yang terkait dengan ganguan muskuloskeletal. Informasi ini akan memberi data dasar pada saat pemeriksaan fisik. Misalnya cedera yang pernah dialami klien mungkin akan mempengaruhi nilai rentang gerak pada persendian dan ekstremitas pada saat dilakukan pemeriksaan fisik. Demikian juga nyeri persendian yang terjadi setelah menderita penyakit kerongkongan yang mungkin mengindikasikan adanya demam rhematik
2.2. Data tentang imunisasi juga diperlukan ( tetanus dan polio ), karena kekakuan pada persendian maupun kejang pada otot dapat juga disebabkan oleh tetanus dan polio. Kondisi seperti ini hampir mirip dengan arthritis.
2.3. Pada wanita paruh baya perlu juga ditanyakan mengenai riwayat menopause serta apakah pasien tersebut mendapat terapi estrogen pengganti atau tidak. Wanita yang mengalami menopause lebih awal biasanya berisiko menderita osteoporosis karena penurunan kadar estrogen dalam tubuh yang mengakibatkan penurunan kepadatan tulang.
2.4. Selain penyakit muskuloskeletal, adanya penyakit lain seperti DM, anemia dan sistemik lupus eritematosus, juga perlu dikaji. Karena hal ini juga dapat menjadi resiko terjadinya masalah muskuloskeletal seperti osteoporosis dan osteomyelitis.
3. Riwayat Keluarga
Dapatkan informasi mengenai penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga seperti riwayat rheumatoid arthritis, gout atau osteoporosis. Kondisi ini cenderung terjadi pada hubungan keluarga.
4. Riwayat Sosial
Hal- hal yang dikaji disini meliputi pekerjaan yang berisiko terhadap terjadinya gangguan muskuloskeletal. Termasuk juga aktivitas yang rutin dilakukan, pola diet/ kebiasaan mengkonsumsi makanan maupun minuman keras, berat badan, serta penanganan yang biasanya dilakukan jika terdapat keluhan.
Overfield (1995) dalam Weber menyatakan bahwa pria memiliki tulang yang lebih padat setelah pubertas dan orang kulit hitam mempunyai tulang yang lebih padat dari orang kulit putih. Ia juga menyebutkan bahwa orang Cina, Jepang, dan Eskimo memiliki kepadatan tulang yang lebih rendah dari pada orang kulit putih, tetapi pada wanita Polynesia kepadatan tulangnya 20 % lebih tinggi dari wanita kulit putih.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
1. 1. Persiapan klien
Persiapkan ruangan senyaman mungkin. Berikan informasi yang jelas kepada klien tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan, bila perlu didemonstrasikan terlebih dulu mengenai gerakan yang akan dilakukan. Beberapa posisi mungkin mengakibatkan ketidaknyamanan pada klien, oleh karena itu hindarkan aktivitas yang tidak perlu dan berikan periode istirahat pada waktu pemeriksaan jika diperlukan. Pencahayaan yang baik pada di ruangan pemeriksaan juga sangat penting.

1.2. Inspeksi
Observasi kulit dan jaringan terhadap adanya perubahan warna, pembengkakan, massa, maupun deformitas. Catat ukuran dan bentuk dari persendian. Pembengkakan yang terjadi dapat dikarenakan adanya cairan yang berlebih pada persendian, penebalan lapisan sinovial, inflamasi dari jaringan lunak maupun pembesaran tulang. Deformitas yang terjadi termasuk dislokasi, subluksasi, kontraktur ataupun ankilosis. Perhatikan juga postur tubuh dan gaya berjalan klien, misalnya gaya berjalan spastik hemiparese ditemukan pada klien stroke, tremor pada klien parkinson, dan gaya berjalan pincang. Jika klien berjalan pincang, maka harus diobservasi apakah hal tersebut terjadi oleh karena kelainan organik pada tubuh sejak bayi atau oleh karena cedera muskuloskeletal. Untuk dapat membedakannya dengan melihat bentuk kesimetrisan pinggul, bila tidak simetris artinya gaya berjalan bukan karena cedera muskuloskeletal.
Gambar 1. Gambaran Postur Tubuh Abnormal

A. Kiposis B. Skoliosis C. Lordosis
1.3. Palpasi
Lakukan palpasi pada setiap sendi termasuk keadaan suhu kulit, otot, artikulasi dan area pada kapsul sendi. Normalnya sendi tidak teraba lembek pada saat dipalpasi, demikian juga pada membran sinovial. Dan dalam jumlah yang sedikit, cairan yang terdapat pada sendi yang normal juga tidak dapat diraba. Apabila klien mengalami fraktur, kemungkinan krepitasi dapat ditemukan, tetapi pemeriksaan ini tidak dianjurkan karena dapat memperberat rasa nyeri yang dirasakan klien.

1.4. Rentang Gerak ( ROM )
o Buatlah tiap sendi mencapai rentang gerak normal penuh ( seperti pada tabel 2 ). Pada kondisi normal sendi harus bebas dari kekakuan, ketidakstabilan, pembengkakan, atau inflamasi.
o Bandingkan sendi yang sama pada kedua sisi tubuh terhadap keselarasan.
o Uji kedua rentang gerak aktif dan pasif untuk masing-masing kelompok sendi otot mayor yang berhubungan.
o Jangan paksa sendi bergerak ke posisi yang menyakitkan.
o Beri klien cukup ruang untuk menggerakkan masing-masing kelompok otot sesuai rentang geraknya.
o Selama pengkajian terhadap rentang gerak, kekuatan dan tegangan otot , inspeksi juga memgenai adanya pembengkakan, deformitas, dan kondisi dari jaringan sekitar, palpasi atau observasi terjadinya kekakuan, ketidakstabilan, gerakan sendi yang tidak biasanya, sakit, nyeri, krepitasi dan nodul-nodul.
o Bila sendi tampak bengkak dan inflamasi, palpasilah kehangatannya.
o Selama pengukuran rentang gerak pasif, minta klien agar rilek dan memungkinkan pemeriksa menggerakkan sendi secara pasif sampai akhir rentang gerak terasa. Pemeriksa membandingkan rentang gerak aktif dan pasif yang harus setara untuk masing-masing sendi dan diantara sendi-sendi kontralateral. Dalam keadaan normal dapat bergerak bebas tanpa sakit atau krepitasi.
o Bila diduga terjadi penurunan gerakan sendi, gunakan sebuah goniometer untuk pengukuran yang tepat mengenai derajat gerakan. (Caranya tempatkan goniometer pada tengah siku dengan lengan melebar disepanjang lengan bawah dan lengan atas klien. Setelah klien memfleksikan lengan, goniometer akan mengukur derajat fleksi sendi).
o Ukur sudut sendi sebelum rentang gerak sendi secara penuh atau pada posisi netral dan ukur kembali setelah sendi bergerak penuh. Bandingkan hasilnya dengan derajat normal gerakan sendi.
o Tonus dan kekuatan otot dapat diperiksa selama pengukuran rentang gerak sendi.
o Tonus dideteksi sebagai tahanan otot saat ekstremitas rilek secara pasif digerakkan melalui rentang geraknya. Tonus otot normal menyebabkan tahanan ringan dan data terhadap gerakan pasif selamanya rentang geraknya.
o Periksa tiap kelompok otot untuk mengkaji kekuatan otot dan membandingkan pada kedua sisi tubuh. Caranya minta klien membentuk suatu posisi stabil. Minta klien untuk memfleksikan otot yang akan diperiksa dan kemudian menahan tenaga dorong yang dilakukan pemeriksa terhadap fleksinya . Periksa seluruh kelompok otot mayor. Bandingkan kekuatan secara bilateral, dalam keadaan normal kekuatan otot secara bilateral simetris terhadap tahanan tenaga dorong, lengan dominan mungkin sedikit lebih kuat dari lengan yang tidak dominan.
o Bersamaan dengan tiap manuver : minta klien membentuk suatu posisi kuatnya. Berikan peningkatan tenaga dorong secara bertahap terhadap kelompok otot.
o Klien menahan dorongan dengan usaha untuk menggerakkan sendinya berlawanan dengan dorongan tersebut.
o Klien menjaga tahanan tersebut agar tetap ada sampai diminta untuk menghentikannya.
o Sendi seharusnya bergerak saat pemeriksa memberi variasi kekuatan tenaga dorong terhadap kelompok otot tersebut.
o Bila kelemahan otot terjadi, periksa ukuran otot dengan menempatkan pita pengukur di sekitar lingkar otot tubuh tersebut dan membandingkannya dengan sisi yang berlawanan.

Gambar 2. Teknik penggunaan Goniometer

Tabel 1. Terminologi untuk posisi rentang gerak sendi normal
Istilah Rentang Gerak Contoh Sendi
Fleksi Gerakan memperkecil sudut antara dua tulang yang menyatu ; penekukan ekstremitas Siku, jari dan lutut
Ekstensi Gerakan mempesar sudut antara dua tulang yang menyatu Siku, jari dan lutut
Hiperekstensi Gerakan bagian-bagian tubuh melebihi batas normal posisi ekstensinya Kepala
Pronasi Permukaan depan atau ventral bagian tubuh menghadap ke bawah Tangan dan lengan bawah
Supinasi Permukaan depan atau ventral bagian tubuh menghadap ke atas Tangan dan lengan bawah
Abduksi Gerakan ekstremitas menjauh dari garis tengah tubuh Tungkai, lengan dan jari
Adduksi Gerakan ekstremitas ke arah garis tengah tubuh Tungkai, lengan dan jari
Rotasi internal Rotasi sendi ke arah dalam Lutut dan panggul
Rotasi eksternal Rotasi sendi ke arah luar Lutut dan panggul
Eversi Pembalikan bagian tubuh menjauh dari garis tengah Telapak kaki
Inversi Pembalikan bagian tubuh ke arah garis tengah Telapak kaki
Dorsifleksi Fleksi dari telapak kaki dan jari-jarinya ke atas Telapak kaki
Plantar fleksi Penekukan telapak kaki dan jari-jarinya ke bawah Telapak kaki
Sumber : Potter, Patricia A, Pocket guide to health assessment, hal.345.

Tabel 2. Rentang Gerak Sendi Normal
Anggota Tubuh Gerakan Pengukuran
Rahang Membuka dan menutup rahang

Gerakkan rahang dari sisi ke sisi

Gerakkan rahang ke depan Mampu memasukkan
tiga jari
Sisi dasar gigi tumpang tindih dengan puncak sisi gigi.
Puncak gigi jatuh di belakang gigi bawah

Leher Menyentuh dagu ke sternum
Ekstensi leher dengan dagu mengarah ke atas
Menekuk leher secara lateral
Rotasi leher dengan telinga mengarah ke dada Fleksi 70o – 90o
Hiperekstensi 55o
Penekukan lateral 35o
Rotasi 70o ke kiri dan ke kanan.
Tulang Belakang Menekuk ke depan pada pinggang
Menekuk ke belakang
Menekuk ke tiap sisi Fleksi 75o
Ekstensi 30o
Penekukan lateral 35o

Bahu Abduksi lengan lurus ke atas
Adduksi lengan ke arah garis tengah tubuh
Abduksi lengan secara horizontal lurus dengan lantai ; tarik lengan ke belakang ke arah tulang belakang dan ke depan menyilang terhadap dada
Fleksi ke depan atau elevasi dengan lengan lurus
Ekstensi ke belakang dengan lengan lurus Abduksi 180o
Adduksi 45o
Ekstensi horizontal 45o
Fleksi horizontal 130o

Fleksi 180o
Ekstensi 60o
Siku Ekstensi lengan bawah ke batas terjauh normal
Fleksi lengan bawah ke arah bisep
Hiperekstensi lengan di luar batas normalnya
Supinasi lengan bawah
Pronasi lengan bawah Ekstensi 150o
Fleksi 150o
Hiperekstensi 0o – 10o
Supinasi 90o
Pronasi 90o
Pergelangan
Tangan Fleksi pergelangan ke arah lengan bawah
Fleksi pergelangan ke arah belakang
Simpangkan secara lateral pergelangan ke arah radial

Simpangkan lateral pergelangan ke arah ulnar Fleksi 80o – 90o
Ekstensi 70o
Penyimpangan ke arah radial 20o
Penyimpangan ke arah ulnar 30o – 50o
Jari-jari Fleksikan jari-jari membentuk sebuah kepalan kemudian

Ekstensikan sampai datar
Buka jari-jari sampai terpisah
Silangkan jari-jari bersamaan

Oposisi – setiap jari mampu menyentu ibu jari Fleksi 80o- 100o
( bervariasi tergantung pada sendinya )
Ekstensi 0o – 45o
Abduksi antara jari-jari 20o
Abduksi ( jari-jari bersentuhan )
Meliputi abduksi, rotasi dan fleksi.
Panggul Naikkan tungkai dengan lutut lurus
Naikkan tungkai dengan lutut fleksi
Berbaring tengkurap, ekstensikan tungkai lurus ke belakang
Abduksi sebagian tungkai yang fleksi ke arah luar
Adduksi sebagian tungkai yang fleksi ke arah dalam
Fleksi lutut dan ayunkan kaki menjauhi garis tengah
Fleksi lutut dan ayun kaki ke arah garis tengah Fleksi 90o
Fleksi 110o – 120o
Ekstensi 30o

Abduksi 45o – 50o
Adduksi 20o – 30o
Rotasi internal 35o- 40o
Rotasi eksternal 45o
Lutut Fleksi lutut dengan betis menyentuh paha
Ekstensikan lutut di luar batas normal ekstensinya
Putar lutut dan tungkai bawah ke arah garis tengah Fleksi 130o
Hiperekstensi 15o
Rotasi internal 10o
Tumit Dorsifleksikan kaki dengan ibu jari mengarah ke kepala
Plantar kaki fleksi dengan ibu jari mengarah ke bawah
Putar balik kaki menjauh dari garis tengah
Putar balik kaki mengarah ke garis tengah Dorsifleksi 20o
Plantar fleksi 45o
Eversi 20o
Inversi 30o
Ibu Jari Lekukan ibu jari kaki di bawah telapak kaki
Angkat ibu jari ke atas
Ibu jari kaki diregangkan Fleksi 35o-60o
Ekstensi 0o- 90o
Bervariasi
Sumber : Potter, Patricia A, Pocket guide to health assessment, hal.346-348.

1.5. Tes kekuatan otot
Pemeriksaan kekuatan otot dapat dilakukan dengan menggerakkan tiap ekstremitas ( pergerakan penuh ) dalam menahan tahanan. Lakukan tindakan ini dengan menggunakan beberapa tahanan yang bervariasi. Apabila klien tidak mampu melakukan gerakan untuk melawan tahanan yang diberikan pemeriksa, maka klien untuk meggerakan ekstremitas dalam melawan gravitasi. Jika hal ini tidak dapat dilakukan, usahakan/ bantu klien untuk melakukan rentang gerak secara pasif. Apabila cara ini juga tidak berhasil, maka perhatikan dan rasakan (palpasi) kontraksi otot pada saat klien berusaha menggerakkannya.

Gambar 3. Teknik Pemeriksaan Kekuatan Otot

Dokumentasikan skala ini dengan menggunakan skala berikut :
Tabel 3. Skala kekuatan otot
Skala Gambaran Persentasi
normal Klasifikasi
5 Gerakan aktif, dapat melawan tahanan penuh 100 Normal
4 Gerakan aktif, hanya dapat menahan sebagian tahanan 75 Kelemahan ringan
3 Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi 50 Cukup/ kelemahan sedang
2 Rentang gerak ( ROM ) pasif 25 Buruk
1 Hanya terdapat kontraksi otot 10 Sangat buruk
( Kelemahan berat )
0 Tidak terdapat kontraksi otot 0 Paralisis

Umumnya penulisan kekuatan otot di institusi kesehatan menggunakan tanda atau symbol : 4444 3333
5555 2222
Arti tanda tersebut adalah :
o Nilai kekuatan otot yang berada di sebelah kanan atas garis ( 4444) menunjukkan kekuatan otot ekstremitas kanan bagian atas, sedangkan yang di sebelah kiri atas (3333) menunjukan kekuatan otot ekstremitas kiri bagian atas.
o Nilai kekuatan otot yang berada di sebelah kanan bawah garis (5555) menunjukkan kekuatan otot ekstremitas kanan bagian bawah, sedangkan yang di sebelah kiri bawah (2222) menunjukan kekuatan otot ekstremitas kiri bagian bawah.
o Nilai horizontal yang terjauh dengan garis menunjukkan kekuatan otot dari persendian yang terdistal dari organ yang diuji.
Pada beberapa klien biasanya mengalami pergerakan yang lebih lambat dan penurunan kekuatan otot yang diakibatkan oleh degenerasi serabut otot dan sendi serta penurunan elastisitas dari tendon.
Hal yang perlu diperhatikan :
– Jangan paksa organ tubuh/ ekstremitas untuk melakukan gerakan normal. Hentikan gerakan pasif apabila klien merasa nyeri atau tidak nyaman. Lakukan pemeriksaan dengan hati-hati khususnya pada pasien lanjut usia.
– Pada saat membandingkan kekuatan otot dengan ekstremitas lainnya, biasanya otot ekstremitas yang lebih dominan cenderung lebih kuat.

1.6. Pemeriksaan Phalen ( Phalen’s test )
Minta klien untuk melakukan fleksi 90o pada kedua pergelangan tangan, dan kedua punggung tangan saling merapat ( bersentuhan ). Pertahankan posisi ini selama 60 detik. Normal tidak ada keluhan, tetapi pada “ Carpal Tunnel Syndrome “, tangan akan kebas dan terasa seperti terbakar. Carpal Tunnel syndrome adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan / penekanan saraf pada pergelangan tangan.

1.7. Tanda Tinel ( Tinel’s Sign )
Lakukan perkusi langsung pada nervus yang berada di bagian tengah dari pergelangan tangan. “ Tinel’s Sign “ positif apabila sewaktu perkusi dilakukan klien merasa seperti terbakar ataupun merasa geli pada area pergelangan tangan, dan sekitarnya. Ini juga dapat ditemukan pada “ Carpal Tunnel Syndrome “.

1.8. Tanda bulge ( Bulge Sign )
Lakukan gerakan (seperti masase) dengan agak kuat pada bagian medial paha bagian dalam ke arah lutut lebih kurang 2-3 kali, kemudian tahan. Tangan yang lain menahan pada sisi yang berlawanan. Perhatikan bagian tengah dari lutut pada daerah yang agak cekung terhadap adanya tonjolan yang jelas dari gelombang cairan. Normalnya tonjolan tersebut tidak ada ( “Bulge Sign” negative ).

1.9. Pemeriksaan ballotemen
Pemeriksaan ini dapat digunakan apabila terdapat sejumlah cairan pada area patela. Gunakan tangan kiri untuk menekan rongga suprapatelar. Dengan jari tangan kanan dorong patella dengan tajam ke arah femur. Apabila tidak terdapat cairan maka patella yang terdorong akan kembali ke posisi semula.

1.10. Pemeriksaan McMurray ( McMurray’s test )
Pemeriksaan ini dilakukan apabila klien melaporkan adanya riwayat trauma yang diikuti dengan rasa nyeri pada lutut dan kesulitan dalam menggerakkannya. Klien dibaringkan dengan posisi supine, dan pemeriksa berdiri di sisi klien pada bagian yang akan diperiksa. Sokong tumit kaki dan fleksikan lutut dan pinggul. Tangan yang lain memegang lutut. Kemudian rotasikan kaki dari dalam ke luar dan sebaliknya, lalu sambil menahan tumit kaki dan memegang lutut dorong tumit tersebut kea rah kepala. Setelah itu secara perlahan lutut diluruskan. “McMurray’s test” positif apabila terdengar atau terasa bunyi “klik“ pada lutut. Normalnya kaki dapat diluruskan kembali dengan lembut tanpa kekakuan dan tanpa nyeri.

Gambar 4. Teknik Pemeriksaan McMurray’s

1.11. Pemeriksaan LaSegue ( LaSegue’s test )
Berikan posisi supine pada klien, kemudian angkat salah satu tungkai bawah dan tungkai yang lain tetap lurus di atas tempat tidur. Lalu dorsofleksikan telapak/ pergelangan kaki. Dilakukan pada kedua kaki secara bergantian. Hasilnya positif apabila klien mengeluhkan nyeri sewaktu pemeriksaan. Keluhan ini biasanya terjadi pada hernia nucleus pulposus ( HNP )

2 Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium
2.1. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik pada sistem musculoskeletal dapat digunakan sebagai pendukung untuk menegakkan diagnosa penyakit pasien. Adapun pemeriksaan ini meliputi:

2.1.1. Bone X-Ray
X-Ray merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dapat memberikan gambaran kondisi keadaan tulang sesorang, apakah ada fraktur, infeksi tulang seperti osteomiletis, kelainan bawaan, destruksi sendi pada klien arthritis, osteoporosis tahap lanjut atau tumor baik fase awal atau yang telah metastase.

Gambaran X-Ray pada klien osteoporosis tampak terjadi dimineralisasi yang ditunjukkan dengan adanya radiolusensni tulang, vertebra torakalis berbentuk baji sedangkan vertebra lumbalis menjadi bikonkaf.
Selain itu, dengan X-Ray juga dapat memonitor perkembangan penyembuhan fraktur. Film radiograpis dapat memperlihatkan adanya cairan sendi, pembengkakan dan kalsifikasi jaringan lunak .

Bila ditemukan tanda kalsifikasi pada jaringan lunak dapat menunjukkan adanya peradangan kronis yang merubah bursa atau tendon di area tersebut, karena X-Ray tidak mampu melihat secara langsung keaadaan kartilago dan tendon, begitu juga fraktur kartilago, sprain, cedera ligamentum.
Umumnya untuk mendapatkan gambaran yang akurat diperlukan dua sudut yang berbeda, yaitu anterior-posterior dan lateral.

Sebelum dilakukan pemeriksaan X-Ray ada beberapa hal yang perlu diperhatikan oleh seorang perawat, antara lain :
• Menjelaskan tujuan dan gambaran prosedur tindakan.
• Tidak perlu puasa atau pemberian sedasi, kecuali bila diperlukan.
• Bagi anak-anak, umumnya merasa takut dengan peralatan yang besar dan asing serta ia merasa terisolasi dari orang tuanya, pastikan pada bagian radiology kemungkinan orang tua dapat mendampiringi anaknya pada saat prosedur.
• Informasikan pada klien, prosedur ini tidak menyebabkan rasa nyeri, tetapi mungkin merasa kurang nyaman terhadap papan pemeriksaan yang keras dan dingin.
• Sokong dengan hati-hati bagian yang cidera dengan cara memegang ekstremitas dengan lembut pada papan pemeriksaan.
• Lindungi testis, ovarium, perut ibu hamil dengan pelindung khusus terhadap radiasi selama prosedur.

2.1.2. CT-Scan
Computed Tomography digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan luasnya cedera yang sulit teridentifikasi oleh pemeriksaan lain. Sehingga CT Scan mempunyai tujuan untuk mengevaluasi cedera ligament, tendon dan tulang serta dapat mengetahui adanya tumor secara spesifik.

Bagi klien yang diamputasi pemeriksaan ini berfungsi untuk mengidentifikasi lesi neoplastik , osteomielitis dan pembentukan hematoma.
Pemeriksaan ini dapat atau tidak menggunakan zat kontras. Waktu yang digunakan kurang lebih 60 menit.
Yang perlu diperhatikan oleh perawat selama prosedur pelaksanaan adalah :
 Jelaskan tujuan dan gambaran tindakan, seperti klien akan dibaringkan di medan magnet, kemudian dimasukkan dalam sebuah tabung. Informasikan pada klien, prosedur ini tidak menyebabkan rasa nyeri, tetapi mungkin merasa kurang nyaman terhadap papan pemeriksaan yang keras dan dingin.
 Anjurkan klien melepas semua bahan metal seperti : ikat pinggang, arloji, kartu kredit, karena ini akan mempengaruhi hasil scaning dan medan magnet dapat merusak fungsi benda-benda tersebut.
 Informasikan bahwa perubahan posisi dapat menyebabkan perubahan hasil scan. Sehingga anak-anak sering diberikan obat penenang sebelum prosedur dilakukan.

2.1.3. MRI ( Magnetic Resonance Imaging ).
MRI merupakan teknik scaning diagnostic yang non invasive dan menggunakan medan magnet. Pemeriksaan ini dapat memberikan informasi tentang tulang, sendi , kartilago, ligament dan tendon. Klien dengan keluhan nyeri leher dan pinggang dapat diketahui dengan MRI untuk melihat kemungkinan adanya herniasi.
Kelebihan dari MRI adalah klien tidak terpapar oleh ion-ion radiasi. MRI penting dalam pengkajian untuk mengetahui perbaikan dari suatu pembedahan ortopedik.
Hal yang perlu diperhatikan perawat pada pemeriksaan MRI ini adalah :
 Tidak ada pembatasan input baik makan maupun minum sebelum tindakan.
 Jelaskan tujuan dan gambaran tindakan, seperti klien akan dibaringkan di medan magnet, kemudian dimasukkan dalam sebuah tabung.
 Kemungkinan klien merasakan keidaknyamanan seperti pusing, tingling pada gigi yang mengandung tambalan metal. Sebenarnya klien yang menggunakan implant logam tidak dianjurkan untuk MRI.
 Anjurkan klien melepas semua bahan metal seperti : ikat pinggang, arloji, kartu kredit, karena ini akan mempengaruhi hasil scaning dan medan magnet dapat merusak fungsi benda-benda tersebut.
 Bagi klien claustrophobia mungkin merasa takut berada di tabung yang tertutup oleh karena itu perlu penjelasan dan bila memungkinkan mesin tidak ditutup.
 Informasikan bahwa perubahan posisi dapat menyebabkan perubahan hasil scan. Sehingga anak-anak sering diberikan obat penenang sebelum prosedur dilakukan.
 Didalam tabung pemeriksaan, klien akan mendengarkan suara mesin yang mungkin membuat rasa tidak nyaman atau takut. Sehingga salah satu solusinya
klien dapat mengunakan earplug atau di ruang tersebut diperdengarkan alunan
musik.
 Untuk kenyamanan, anjurkan klien mengosongkan bladder sebelum
pemeriksaan.
 Pemeriksaan ini memerlukan waktu 30 – 90 menit.

Kontraindikasi MRI adalah :
• Klien obesitas ( BB > 150 kg ) karena meja pemeriksaan tidak mampu menyokong berat badan klien.
• Klien yang memakaki implant logam seperti : pacemaker, infuse pump, implant telinga dalam, klien ortopedik dengan pemasangan screw dan plat, karena magnet logam tersebut dapat memindahkan ion magnet ke tubuh klien dan dapat menimbulkan cedera.

2.1.4. Angiography
Merupakan teknik pemeriksaan untuk mengetahui kondisi struktur vaskuler. Arteriografi dilakukan dengan cara memasukkan zat kontras radioopak melalui arteri. Setelah diinjeksi area tersebut di foto rongent. Hal ini untuk mengetahui sirkulasi/ perfusi jaringan apakah masih baik atau buruk. Biasanya dilakukan untuk mengetahui perfusi jaringan pada area yang akan diamputasi. Setelah dilakukan tindakan klien dianjurkan untuk istirahat kurang lebih 12 – 24 jam dan dibebat elastis guna mencegah terjadinya perdarahan paska injeksi.

2.1.5. Atroscopy
Dapat digunakan untuk mengetahui adanya robekan pada kapsul sendi atau ligament penyangga lutut, bahu, tumit, pinggul, pergelangan tangan dan temporomandibular. Pemeriksaan ini merupakan tindakan endoskopi yang memungkinkan pandangan langsung ke dalam ruang sendi.

Setelah dilakukan pemeriksaan ini, klien dianjurkan istirahat kurang lebih 12 – 24 jam dan diberikan bebat elastis pada area pemeriksaan. Sebelum dilakukan prosedur ini, terutama bila pemeriksaan pada bagian sendi ekstremitas bawah, pastikan klien mampu menggunakan alat Bantu jalan seperti crucht. Crucht digunakan oleh klien hingga klien mampu menunjukkan kemampuan berjalan tanpa pincang.

Setelah dilakukan pemeriksaan ini maka yang perlu diperhatikan perawat adalah pengkajian TTV, status neurovaskuler pada area kaki : cek pulse, warna, temperature, dan sensasi serta observasi tanda-tanda infeksi, termasuk panas, bengkak, nyeri, kemerahan dan pengeluaran cairan.
Potensial komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh pemeriksaan ini adalah:
• Infeksi (tindakan ini harus dilakukan dengan steril dan di kamar operasi).
• Tromboplebitis yang dapat disebabkan oleh karena immobilisasi yang lama.
• Hemartrosis (perdarahan dalam sendi) yang dapat disebabkan oleh aspirasi karena jarum.
• Cedera sendi oleh karena pembedahan.
• Rupture sinovial.
Hal-hal yang harus diketahui oleh perawat adalah :
• Klien sebaiknya tidak diberikan obat-obat peroral sampai tengah malam pada hari dimana prosedur tindakan dilakukan.
• Pada umumnya tindakkan ini menggunakan anestesi spinal atau general anestesi. Khususnya apabila pembedahan pada lutut diperlukan.
• Sebelum pemeriksaan pada lutut, rambut halus sekitar 6 inci di bawah dan di atas lutut harus dibersihkan.
• Klien ditempatkan pada meja operasi dengan posisi supinasi. Kaki klien
ditinggikan kemudian dibalut dengan pembalut elastis dari ibu jari sampai ke paha bagian bawah guna meminimalkan vaskularisasi ke bagian distal.
• Sebuah tourniquet ditempatkan pada tungkai proksimal klien. Kemudian kaki dibuat lebih rendah, sehingga lutut membentuk sudut 45º.
• Pembalut elastis dilepas lalu segera buat incici kecil di lutut, kemudian alat atroskopi dimasukkan di sela persendian lutut untuk melihat keadaan di dalam sendi lutut tersebut.
• Setelah pemeriksaan dilakukan atroskope dilepas dan dilakukan irigasi didaerah persendian, luka dibersihkan dan ditutup dengan kassa steril.
• Prosedur ini dilakukan di ruang operasi oleh ahli ortopedik yang memerlukan waktu 30 menit – 2 jam.
Kontraindikasi ;
• Klien dengan ankylosis, karena tidak memungkinkan benda-benda untuk bergerak pada sendi yang kaku oleh karena perlekatan.
• Klien dengan luka infeksi karena resiko sepsis.

2.1.6. Bone Densitometry
Merupakan pemeriksaan untuk mengetahui kadar mineral dalam tulang dan kepadatannya untuk mendiagnosa penyakit osteoporosis.
Faktor-faktor yang mempengaruhi/ mengganggu hasil densitometri tulang adalah:
• Barium. Bila dilakukan pemeriksaan paska pemberia barium hasilnya tidak terlalu bermakna kecuali setelah 10 hari dari waktu pemasukan zat kontras ini.
• Pengapuran pada vertebra posterior, arthritis sclerosis.
• Aneurisme pada aorta abdominal yang disebabkan oleh karena pengapuran.
• Penggunaan alat-alat metal, sehinga alat –alat ini harus dilepas sebelum pemeriksaan.
• Riwayat fraktur tulang yang mana telah mengalami proses penyembuhan.

Hal-hal yang perlu diperhatikan oleh perawat adalah :
• Klien tidak perlu puasa atau diberikan sedasi.
• Pemeriksaan ini memerlukan waktu 30 – 40 menit.
• Jelaskan pada klien bahwa ia akan dibarinkan pada sebuah matras pemeriksaan dengan kaki yang disokong dengan sebuah bantalan agar pelvis dan lumal tetap pada posisi datar.
• Sebuah alat “generator potton” akan ditempatkan didekat meja pemeriksaan yang nantinya dimasukkan perlahan dibawah lumbal. Sedangkan X-Ray detector akan berada diatas area yang akan diperiksa.
• Gambaran lumbal dan tulang pinggul dengan mengunakan kamera yang dihubungkan dengan monitoring computer.
• Kaki atau tangan yang tidak dominant dimasukkan ke dalam penjepit dan hasilnya akan diperlihatkan melalui computer baik hasil pada bagian paha, pinggul, lumbal atau bagian tangan sendiri.
Komputer akan menghitung jumlah potton yang tidak dapat diserap oleh tulang. Ini disebut BMC = Bone Mineral Content.
BMD ( Bone Mineral Density ) mempunyai rumus :
BMD = BMC (gm/ cm³) / permukaan area tulang.
Kemudian dari data tersebut akan dianlisa oleh ahli radiology.
Nilai Normal : – 1.0 )
Osteopenia : 1.0 –2,5 ( SD di bawah normal – 1.0 – 2.5 )
Osteoporosis : > 2,5 ( SD di bawah normal 12 mg/ dl

2 Asam urat urine 250 – 750 mg / hari atau
1,48 – 4,43 mmol/ hari Pada kasus Gout dan artritis akan megalami peningkatan dari nilai normal
3 SGOT 10 – 40  / ml
( SI : 0,08 – 0,32  mol –1/ l ) Meningkat akibat kerusakan otot.
4. Hb Darah LK : 13 – 18 mg/ dl
PR : 12 – 16 mg/ dl Menurun bila terjadi perdarahan akibat trauma.
5. Leukosit 4300 – 10.800/ mm3 Meningkat
6 Kalsium Serum 8,5 – 10,5 mg /dl Menurun pada Osteomalacia, Paget, tumor tulang yang telah metastase serta klien yang immobilisasi lama,
7 Kreatinin Kinase ( CK ) < 100 mg/ hari Meningkat akibat kerusakan otot
8. Hormon Paratiroid < 10 l equiv / ml
( SI : < 10 ml equiv/ l ) Meningkat
9. Tiroid ( TSH ) 0,5 – 3,5 u / ml
( SI : 0,5 – 3,5 mU/l ) Meningkat
10. Fosfor 3,0 – 4,5 mg/ dl Meningkat

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GOUT

Defenisi

Gout adalah peradangan akibat adanya endapan kristal asam urat pada sendi dan jari (depkes, 1992). Penyakit metabolik ini  sudah dibahas oleh Hippocrates pada zaman Yunani kuno. Pada waktu itu gout dianggap sebagai penyakit kalangan sosial elite yang disebabkan karena terlalu banyak makan, anggur dan seks. sejak saat itu banyak teori etiologis dan terapeutik yang telah diusulkan. Sekarang ini, gout mungkin merupakan salah satu jenis penyakit reumatik yang paling banyak dimengerti dan usaha-usaha terapinya paling besar kemungkinan berhasil.

 

Etiologi dan Patofisiologi

Gambaran klasik artritis gout yang berat dan akut ada kaitan langsung dengan hiperurisemia (asam urat serum tinggi). Gout mungkin primer atau sekunder. Gout primer merupakan akibat langsung pernbentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat. Gout sekunder disebabkan an karena pembentukan asam urat yang berlebihan atau ekskresi asam urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu.

Endapan urat dalam sendi atau traktus urinarius dialkibatkan: karena, asam urat yang rendah daya larutnya dan akibat garam-garainnya. Asam. urat yang berlebihan dan garam-garam tersebut keluar dari serum dan urin masing-masing mengendap dalam sendi dan traktus urinarius

 

Gambaran klinis

Gout akut biasanya terjadi pada pria sesudah lewat masa pubertas dan sesudah menopause pada wanita, sedangkan kasus yang paling banyak diternui pada usia 50-60. Gout lebih banyak dijumpai pada pria, sekitar 95 persen penderita gout adalah pria. Urat serum wanita normal jumahnya sekitar 1 mg per 100 mI, lebih sedikit jika dibandingkn dengan pria. Tetapi sesudah menopause perubahan tersebut kurang nyata. Pada pria hiperurisemia biasanya tidak timbul sebelurn mereka mencapai usia remaja.

Gout Akut biasanya monoartikular dan timbulnya tiba-tiba. Tanda-tanda awitan serangan gout adalah rasa sakit yang hebat dan peradangan lokal. Pasien mungkin juga menderita demam dan jumlah sel darah putih meningkat. Serangan akut mungkin didahului oleh tindakan pembedahan, trauma lokal, obat, alkohol dan stres emosional. Meskipun yang paling sering terserang mula-mula adalah ibu jari kaki, tetapi sendi lainnya dapat juga terserang. Dengan semakin lanjutnya penyakit maka sendi jari, lutut, pergelangan tangan, pergelangan kaki dan siku dapat terserang gout. Serangan gout akut biasanya dapat sembuh sendiri. Kebanyakan gejala-gejala serangan Akut akan berkurang setelah 10-14 hari walaupun tanpa pengobatan.

 

Perkembangan serangan Akut gout biasanya merupakan kelanjutan dari suatu rangkaian kejadian. Pertama-tama biasanya terdapat supersaturasi urat dalam plasma dan cairan tubuh. Ini diikuti dengan pengendapan kristal-kristal urat di luar cairan tubuh dan endapan dalarn dan seldtar sendi. Tetapi serangan gout sering merupakan kelanjutan trauma lokal atau ruptura tofi (endapan natrium urat) yang merupakan penyebab peningkatan konsentrasi asam urat yang cepat. Tubuh mungkin tidak dapat menanggulangi peningkatan ini dengan memadai, sehingga mempercepat proses pengeluaran asam urat dari serum. Kristalisasi dan endapan asam urat merangsang serangan gout. Kristal-kristal asam urat ini merangsang respon fagositosis oleh leukosit dan waktu leukosit memakan kristal-kristal urat tersebut maka respon mekanisme peradangan lain terangsang. Respon peradangan mungkin dipengaruhi oleh letak dan besar endapan kristal asam urat. Reaksi peradangan mungkin merupakan proses yang berkembang dan memperbesar diri sendiri akibat endapan tambahan kristal-kristal dari serum.

 

Periode antara serangan gout akut dikenal dengan nama gout inter kritikal. Pada masa ini pasien bebas dari gejala-gejala klinik.

Gout kronik timbul dalarn jangka waktu beberapa tahun dan ditandai dengan rasa nyeri, kaku dan pegal. Akibat adanya kristal-kristal urat maka terjadi peradangan kronik, sendi yang bengkak akibat gout kronik sering besar dan berbentuk nodular. Serangan gout Aut dapat terjadi secara simultan diserta gejala-gejala gout kronik. Tofi timbul pada gout kronik karena urat tersebut relatif tidak larut. Awitan dan ukuran tofi sebanding dengan kadar urat serum. Yang sering terjadi tempat pembentukan tofi adalah: bursa olekranon, tendon Achilles, permukaan ekstensor dari lengan bawah, bursa infrapatella dan helix telinga

 

Tofi-tofi ini mungkin sulit dibedakan secara klinis dari rheumatoid nodul. Kadang-kadang tofi dapat membentuk tukak dan kemudian mengering dan dapat membatasi pergerakan sendi. Penyakit ginjal dapat terjadi akibat hiperurisemia kronik, tetapi dapat dicegah apabila gout ditangani secara memadai.

 

Kriteria diagnostik

gout harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang mempunyai riwayat dan penernuan fisik sesuai dengan apa yang telah Idta bahas sebelumnya, terutama gambaran klinik yang klasik. Peningkatan kadar asam urat serum dapat membantu menentukan diagnosis. Tetapi harus diingat bahwa banyak obat-obatan mempengaruhi kadar asam urat serum dan juga banyak orang normal yang tidak memperlihatkan gejala-gejala mempunyai kadar asam urat yang tinggi.

 

Tes diagnostik lain yang dapat mendukung diagnosis gout adalah penentuan respon gejala-gejala sendi terhadap kolkisin. Kolkisin merupakan obat yang dapat meringankan gejala-gejala serangan gout akut secara dramatis. Sifat perubahan radiologis dapat membantu i sekali dalam penentuan diagnosis gout, tetapi pada awitan penyakit inj biasanya belum ada perubahan yang menyolok.

 

Begitu diperkirakan diagnosis gout, maka dapat dipastikan dengan dua metoda: (1) menemukan kristal urat dalam cairan sinovial  dan (2) menermikan urat dalam endapan tofi.

 

Faktor-faktor yang berperanan

Ada faktor-faktor tertentu yang berperanan sebagai penyebab hiperurisemia. Diet tinggi purin dapat merupakan salah satu faktor penyebab karena asam urat dibentuk dari purin, adenin dan guanin. Kelaparan dan intake etil alkohol yang berlebilian juga dapat mengakibatkan hiperurisemia. Peningkatan kadar asam keto akibat puasa yang berkepanjangan, dan asam-asam keto ini mengganggu ekskresi asam urat oleh ginjal. Kadar laktat darah meningkat sebagai produk samping darl metabolisme alkohol yang normal, dan peningkatan laktat ini juga mengganggu ekskresi asam. urat oleh ginjal. Asam urat serum dapat meningkat pula akibat salisilat dosis rendah (kurang dari 2-3 g per hari) dan beberapa obat diuretika, antihipertensi (klortiazid, asam etakrinik).

 

Penatalaksanaan Pengobatan

Kolkisin adalah suatu agen anti radang yang biasanya dipakai untuk mengobati serangan gout akut, dan unluk mencegah serangan gout Akut di kemudian hari. Obat ini juga dapat digunakan sebagai sarana diagnosis. Pengobatan serangan akut biasanya tablet 0,5 mg setiap jam, sampai gejala-gejala serangan Akut dapat dikurangi atau kalau ternyata ada bukti timbulnya efek samping gastrointestinal. Dosis maksimurn adalah 4-8 rng, tergantung dari berat pasien bersangkutan. Beberapa pasien mengalami rasa mual yang hebat, muntah-muntah dan diarhea, dan pada keadaan ini pemberian obat harus dihentikan.

Gejala-gejala pada sebagian besar pasien berkurang dalam waktu 10-24 jam sesudah pemberian obat. Kolkisin dengan dosis 0,5-2 mg per hari ternyata cukup efektif untuk mencegah serangan gout berikutnya secara sempurna atau mendekati sempurna. Penggunaan kolkisin setiap hari cenderung memperingan episode gout berikutnya, kalau memang serangan gout terjadi lagi. Penggunaan kolkisin jangka panjang tak memperlihatkan efek samping yang berat.

 

Fenilbutazon, suatu agen anti radang, dapat juga digunakan unluk mengobati artritis gout akut. Tetapi, karena fenilbutazon menimbulkan efek samping, maka kolkisin digunakan sebagai terapi pencegahan. Indometasin juga cukup efektif.

 

Terdapat tiga obat lain yang berguna untuk terapi penunjang atau terapi pencegahan. Alopurinol dapat mengurangi pembentukan asamb urat. Dosis 100-400 mg per hari dapat menurunkan kadar asam urat serum. Probenesid dan Sulfinpirazin merupakan agen urikosurik, artinya mereka dapat menghambat proses reabsorpsi urat oleh tubulus ginjal dan dengan dernikian meningkatkan ekskresi asam urat. Pemeriksaan kadar asam urat serum berguna untuk menentukan etektivitas suatu terapi.

 

Mungkin dianjurkan untuk menghindari makanan yang mengandung kadar purin yang tinggi. Di antara jenis makanan ini termasuk jerohan seperti hati, ginjal, roti manis dan otak. Sardin dan anchovy (ikan kecfi semacarn haring) sebaiknya dibatasi.

Untuk membuang tofi yang besar, terutama kalau tofi mengganggu gerakan sendi, maka dilakukan pembedahan.

 

 

 

PROSES KEPERAWATAN

 

PENGKAJIAN

q  Tanyakan keluhan nyeri yang terjadi, biasanya pada ibu jari kaki atau pada sendi-sendi lain. Bagaimana gejala awalnya dan bagaimana klien menanggulanginya, adakah riwayat gout dalam keluarga. Obat-obatan yang diperoleh

q  Tentukan apakah ada nyeri saat digerakkan, bengkak, dan kemerahan, demam subfebris, periksa adanya nodul diatas sendi.

q  Kaji adanya kecemasan dan ketakutan dalam melakukan aktivitas dan masalah-masalah yang terkait dengan psikososialnya.

q  Pemeriksaan diagnostik

• Asam urat meningkat
• Sel darah putih dan sedimentasi eritrosit meningkat (selama fase akut)
• Pada aspirasi sendi ditemukan aam urat
• Pemeriksaan urin
• Rontgen

 

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri persendian
3. kurang pengetahuan tentang pengobatan dan perawatan dirumah

 

PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI

No	Diagnosa Keperawatan	Perencanaan
		Tujuan	Intervensi dan Rasioanl
1	Nyeri b.d proses penyakit	Rasa nyaman klien terpenuhi atau terhindar dari nyeri	Berikan posisi yang nyaman, sendi yang nyeri (kaki) diistirahatkan dan diberikan bantalan. Istirahat dapat menurunkan metabolisme setempat dan mengurangi pergerakan sendi yang terjadi. Berikan kompres hangat atau dingin yang dapat memberikan efek vasodilatasi . keduanya mempunyai efek  membantu pengeluaran endorfin dan dingindapat menghambat impuls-impuls nyeri Cegahlah agar tidak terjadi iritasi pada tofi misal menghindari penggunaan sepatu yang sempit, terantuk pada benda yang keras. Bila terjadi iritasi maka akan semakin nyeri, apabila terjadi luka akibat tofi yang pecah maka rawatlah secara steril dan juga perawatan drain yang terpasang pada luka Berikan obat-obatan sesuai dengan resep dokter dan amati efek samping obat-obatan tersebut
2	Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri persendian	Klien akan meningkatkan aktivitasnya sesuai dengan kemampuan	1.    Tingkatkan aktivitas klien bila nyeri dan bengkak telah berkurang lakukan ambulasi dengan bantuan misal dengan menggunakan walker atau tongkat. lakukan latihan ROM secara hati-hati pada sendi yang terkena gout karena bila dimobilisasi terus menerus akan menurunkan fungsi sendi. usahakan untuk meningkatkan kembali pada aktivitas yang normal.
3	Kurang pengaetahuan tentang pengobatan dan perawatan dirumah	Klien dan keluarga dapat memahami penggunaan obat dan perawatan dirumah	1.    Berikan jadwal obat yang harus digunakan meliputi nama obat, dosis, tujuan dan efek samping. Penjelasan ini dapat meningkatkankoordinasi dan kesadaran klien terhadap pengobatan yang teratur. diskusikan tentang pentingnya diit yang terkontrol, misal dengan menghindari makanan tinggi purin seperti hati, ginjal, sarden. Program latihan dan istirahat yang teratur perlu dibicarakan

 

EVALUASI

1. Tidak terjadi komplikasi
2. Nyeri terkontrol
3. Tidak terjadi efek samping akibat obat-obatan yang digunakan
4. Memahami jadwal pengobatan dan perawatan di rumah

Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Ca Mamae

A. Konsep Dasar Medik
1. Defenisi
a. Neoplasma: kumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh sel-sel yang tumbuh terus menerus secara terbatas, tidak berkoordinasi dengan jaringan sekitarnya dan tidak berguna bagi tubuh (dr. Achmad Tjarta, pathologi, 1973).
b. Kanker adalah : Istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan gangguan pertumbuhan selular dan merupakan kelompok penyakit dan bukan hanya penyakit tunggal (Marilynn E. Doenges, Rencana Askep, 1993)
c. Cancer : Istilah umum yang mencakup setiap pertumbuhan malignan dalam setiap bagian tubuh. Pertmbuhan ini tidak bertujuan, bersifat parasit dan berkembang dengan mengorbankan manusia yang menjadi hospesnya. Sedangkan Carsinoma adalah pertumbuhan kanker pada jaringan epitel. (Sue Hinchliff, kamus Keperawatan, 1997).
d. Kanker payudara adalah tumor ganas pada payudara atau salah satu payudara (Rosa Mariono, MA, Standart asuha Keperawatan St. Carolus, 2000)

2. Bermacam-macam bentuk tumor :
Perbedaan antara tumor ganas dan tumor jinak
Tumor ganas Tumor jinak
– Tumor infiltratif. Tumbuk berkembang menyerbuk kedalam jaringan sehat disekitarnya, menyerupai jari-jari kepiting (cancer). Sukar digerakan dari dasarnya. – Tumbuh ekspansif.
Mendesak jaringan sehat sekitarnya dan jaringan sehat yang terdesak membentuk simpai/kapsel.
Mudah digerakan dari dasarnya.
– Residif (kambuh) dengan bedah/therapi sinar dapat kambuh lagi karena ada sel-sel yang tertinggal. – Karena bersimpai, maka mudah di keluarkan seluruhnya
– Terjadi metastase melalui :
pembuluh darah: Hematogen
Pembuluh limfe : limfogen – Tidak terjadi metastase
– Tumbuh cepat
Klinis : Tumor cepat membesar
Mikroskopik :
Mitosis bipolar (normal)
Mitosis (abnormal)
Satu sel dapat menjadi 3 atau 4 anak sel – Tumbuh lambat
Klinis : Tidak cepat membesar
Mikroskopik :
Mitosis bipolar (normal)
Satu sel membelah menjdi 2 anak sel.
– Kehilangan polaritas letak sel yang satu terhadap yang lain tidak teratur lagi. – Tidak ditemukan “Loss of polarity”
– Jika tidak diobati, penderita bisa meninggal. – Biasanya tidak mengakibatkan kematian bila tidak terletak pada alat tubuh yang vital.

3. Tipe-tipe kanker payudara
a. Paget’s disease adalah
Bentuk kanker yang dalam taraf permulaan manifestasinya sebagai ezema menahun dari puting susu, yang biasanya merah dan menebal. Suatu tumor subareoler bisa teraba. Paget’s disease mempunyai prognosis lebih baik. Sebenarnya penyakit ini adalah suatu kanker intraduktal yang tumbuh dibagian terminal dari duktus laktiferus. Secara patologik cicir-cirinya ialah: sel-sel paget (seperti pasir), hipertrofi sel epedermoi, infiltrasi sel-sel bunder di bawah epidermis. Paget’s disease sangat jarang terdapat di negeri kita ini.
b. Kanker duktus laktiferus
Non infiltrating papillary karsinoma bisa berbentuk dalam tiap duktus laktiferus dari yang terbesar sampai yang sekecil-kecilnya. Kadang-kadang sulit sekali dibedakan dari papilloma.
c. Comedo carsinoma
Terdiri dari sel-sel kanker non papillry dan intraduktal, seing dengan nekrosis sentral, sehingga pada permukaan potongan terlihat seperti isi kelenjar. Jarang sekali comedo carsinoma terbatas pada saluran saja; biasanya mengadkan infiltrasi ke sekitarnya, menjadi infiltrating comedo carsinoma.
d. Adenokarsinoma dengan infiltrasi dan fibrosis. Ini aadlah kanker payudara yang lazim ditemukan . 75% dari kanker payudara adalah tipe ini; oleh karena banyak fibrosis, dia umumnya agak besar dan keras. Juga disebut kanker tipe scirrbus; tumor mengadakan infiltrasi ke kulit dan ke dasar, yaitu fascia.
e. Medullary carsinoma.
Tumor ini biasanya sangat dalam di dalam mamma, biasanya tidak seberapa keras, dan kadang-kadang disertai kista-kista dan mempunyai kapsul. Tumor ini kurang infiltratif dibanding dengan tipe scirrbus tadi dan metastasis ketiak sangat lama. Maka prognosis tumor ini lebih baik daripada tipe-tipe lain yang disebut diatas.
f. Kanker dari lobulus.
Ini yang timbul sering sebagai carsinoma in situ dengan lobulus yang membesar. Secara mikroskopik, kelihatan lobulus atau kumpulan lobulus dengan berisi kelompok sel-sel asinus dengan beberapa mitosis. Kalau mengadakan infiltrasi, hmpir tidak dapat dibedakan dari tipe scirrbus.
g. Mastitis karsinoma
Suatu penyakit yangsangat ganas dan sangat cepat jalannya. Penyakit ini dapat timbul pada waktu menyusui, akan tetapi juga di luar waktu tersebut. Dapat kita ketahui bahwa operasi akan mengakibatkan penyebaran yang sangat cepat dan kematian. Pendapat umum ialah mastitis karsinomatosa dibiopsi dan diradiasi saja dengan atau tanpa hormon.
4. Klasifiksi kanker menurut type jaringan :
a. Limfoma : Kanker dari organ perlawanan infeksi.
b. Leukemia : Kanker dari organ pembentukan darah.
c. Sarkoma : Kanker dari tulang, otot, jaringan penyambung.
d. Karsinoma : Kanker dari sel epitel.

5. Anatomi dan fisiologi

Payudara pada pria dan wanita adalah sama sampai mencapai tahap pubertas dimana payudara wanita mengalami perkembangan.
Perkembangan payudara dipengaruhi oleh adanya hormon estrogen dan hormon lain, terjadi sekitar usia 10 tahun dan terus berkembang sampai sekitar usia 16 tahun.
Adapun tahap perubahan payudara menurut (Tanner) adalah sebagai berikut :
a. Tahap 1 : Payudara pra pubertas.
b. Tahap 2 : Penonjolan payudara sebagi tanda pertama pubertas wanita.
c. Tahap 3 : Pembesaran lebih lanjut jaringan payudara dan areola.
d. Tahap 4 : Puting dan areola membentuk tonjolan kedua di atas jaringan payudara.
e. Tahap 5 : Payudara yang lebih besar dengan kontur tunggal
Payudara pada wanita dewasa terletak diantara iga ke-2 samapi iga ke-6 (vertikal) dan antara sternum sampai linea mid axilaris (secara horizontal). Adapun berat payudara tiap-tiap orang berbeda, pada wanita yang tidak sedang menyusui berat payudara antara 150-250 gr, sedangkan pada wanita yang sedang menyusui berat payudara dapat mencapai 400-500 gr.
Bentuk payudara cembung ke depan dengan puting di tengahnya yang terdiri atas kulit dan jaringan erektil yang berwarna tua. Puting dilingkari oleh daerah berwarna coklat yang disebut areola. Didekat dasar puing terdapat kelenjar sebaseus, yaitu kelenjar montgomery yang mengeluarkan zat lemak sehingga puting tetap lemas. Puting berlubang antara 15-20 buah yang merupakan saluran dari kelenjar susu.
Struktur dasar payudara terdiri dari jarigan fibrosa dan lapisan lemak. Jaringan fibrosa akan mengikat lobus-lobus yng dipisahkan oleh jaringan lemak yang ada. Lobus-lobus yang ada berjumlah 12-20 buah. Setiap lobus terdiri atas sekelompok alveolus yang bermuara ke dalam ductus lactiferus (saluran air susu) yang bergabung dengan duktus lainnya sehingga terbentuk saluran yang lebih besar dan berakhir dalam saluran sekretorik. Ketika saluran ini mendekati puting, kanker akan membesar dan membentuk wadah penampungan air susu yang disebut sinus lactiferus, kemudian saluran akan menyempit lagi dan menembus puting sehingga akhirnya bermuara di atas permukaannya.
Jaringan payudara terdapat diatas otot pektoralis mayor dari sternum menuju linea mid clavicularis, masing-masing meluas ke axilla, suatu area jaringan payudara yang disebut tail of spence. Terdapat pula ligamen cooper yang merupakan pita fasia yang menyangga payudara pada dinding dada.
Adapun sekitar 85% jaringan payudara adalah lemak.
Adapun fungsi dari payudara adalah sebagai organ untuk laktasi yang dipengaruhi hormon prolakin dan corticotropin.
Laktasi dapat tejadi karena adanya persepsi subjektif dari ibu dan stimulasi dari isapan oleh bayi. Isapan dapat merangsang pengeluaran oxitosin dari kelenjar pituitary yang terletak dilobus anterior kelenjar hipofisis yang dialirkan melalui aliran darah.

6. Etiologi

Penyebab pasti tidak diketahui, adapaun fakto-faktor resiko dari kanker mammae antara lain :
a. Jenis kelamin.
Wanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki. Di Amerika serikat, kanker payudara berjumlah 30% dari semua kanker invansive pada wanita dan kurang dari 1% dari kanker yang ditemukan pada pria.
b. Usia
Sebagian besar kanker mammae ditemukan pada wanita berusia 40 tahun keatas, namun lebih banyak ditemukan pada wanita setelah berusia 50 tahun.
c. Riwayat kanker sebelumnya, terutama kanker payudara atau tumor payudara.
Wanita yang mempunyai tumor payudara yang disertai perubahan epitel proliferatif mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara.
Sedangkan pada wanita mempunyai riwayat kanker mammae beresiko terjadi kanker mammae pada payudara di sebelahnya sebanyak 2 kali-4 kali kemungkinan terkena kanker.
d. Riwayat keluarga dengan kanker mammae dan genetik.
Resiko meningkat 2 kali- 4 kali. Jika salah satu anggota keluarga dekat kanker. Resiko akan meningkat > 4 kali jika ada 2 orang anggota keluarga dekat yang mengidap kanker.
e. Riwayat menstruasi
Resiko payudara meningkat pada wanita yang mengalami menarche sebelum usia 12 tahun dan mengalami menopause setelah 50 tahun.
Hal ini dapat dikarenakan total waktu dimana seseorang terekspose estrogen dan progesteron pada payudaranya disertai dengan perkembangan sel dan perubahan jaringan payudara pada setiap siklus ovulasi.
Bilateral Oophorectany (pengangkatan ovarium) diperkirakan dapat memperkecil resiko kanker payudara dibandingkan menopause setelah 50 tahun.
f. Riwayat reproduksi .
Keaadaan dimana anak pertama lahir setelah ibu berusia 30 tahun dapat menjadi faktor resiko terjadi kanker payudara.
Beberapa studi juga menyebutkan bahwa lamanya ibu memberikan ASI pada anaknya dapat menurunkan resiko kanker payudara.
Wanita yang tidak mempunyai anak juga beresiko untuk terkena kanker payudara (Nulliparity)
g. Obesitas dan diit tinggi lemak
Obesitas juga menunjukan peningkatan resiko kanker payudara pada wanita post menopause.
Diperkirakan wanita dengan obesitas mengalami peningkatan sirkulasi estrogen yang dapat mengakibatkan sel kanker mengalami ketergantungan hormon.
Selain itu, obesitas dapat menghambat diagnosa dari penyakit kanker payudara sehingga diagnosa pada wanita dengan obesitas cenderung lebih lambat.
h. Paparan radiasi
Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah pubertas dan sebelum usia 30 tahun beresiko meningkatkan kemungkinan terkena kanker payudara sampai 2 kali lipat.
Pada saat berusia 10-14 tahun, jaringan-jaringan pada payudara sangat sensitif sehinga efek pengrusakan dari radiasi meningkat.
i. Penggunaan hormon dari luar tubuh.
Hal ini meliputi penggunaan kontrasepsi oral maupun penggunaan therapi pengganti hormon estrogen. Hal ini turut di pengaruhi oleh usia saat mulai menggunakan therapi, lama penggunaan dan dosis yang digunakan. Beberapa studi menunjukan bahwa ada peningkatan resiko terhadap kanker payudara saat hormon progestin diberi tambahan hormon estrogen maupun saat seseorang menggunakan therapi jangkan panjang (lebih dri 5 tahun)
j. Penggunaan alkohol
Beberapa studi menyebutkan adanya peningkatan resiko terhadap kanker payudara pada orang yang mengkonsumsi alkohol walau hanya 1 kali minum dalam sehari. Hal ini juga dipengaruhi oleh usia seseorang saat mengkonsumsi alkohol, yang dikonsumsi, lamanya orang tersebut mengkonsumsi alkohol maupun tipe alkohol yang dikonsumsi.
Adapun teori yang menyebutkan bahwa alkohol yang dikonsumsi saat premenopause dapat menyebabkan injuri pada jaringan payudara.
Teori lain menyebutkan bahwa metabolisme alkohol dan kadar estrogen dapat menstimulasi pertumbuhan sel kanker.
k. Faktor lainnya :
0) Tingkat ekonomi.
Tingkat ekonomi tinggi dapat dihubungkan dengan peningkatan resiko kanker.
Sedangkan tingkat ekonomi rendah dapat meningkatkan angka kematian yang disebabkan oleh kanker.
1) Etnis.
Wanita dengan kulit putih mempunyai resiko tinggi terkena kanker payudara sedangkan wanita kulit hitam resikonya lebih kecil.
2) Merokok, stress, diagnosa psikiatri, kurang aktivitas, penggunaan protese pada mammae, coffein.
Hal-hal tersebut diatas dapat meningkatkan resiko kanker payudara.
7. Patofisiologi
Sel tubuh yang normal mengalami degenerasi yang didukung oleh adanya faktor – faktor karsinogenik seperti peningkatan paparan hormon estrogen dalam tubuh (menarche kurang dari 12 tahun, menopause lebih dari 50 tahun, penggunaan therapi estrogen, penggunaan kontrasepsi oral), zat-za kimia radioaktif maupun adanya riwayat keluarga dengan kanker (genetik).
Sel yang bergenerasi tesebut mengalami perubahan struktur dan fungsinya, dapat menjadi sel yang ganas maupun sel yang jinak (tumor). Sel-selyang ganas tersebutlah yang dinamakan kanker dengan ciri khas bahwa sel tersebut berkembang lebih cepat dibanding sel normal maupun sel abnormal yang jinak. Ciri khas lain dari kanker adalah ia dapat bermetastase melalui aliran darah maupun aliran limfe kejaringan-jaringan lain disekitarnya seperti : paru, hepar, tulang, ovarium bahkan dapat sampai ke otak.
Metastase juga dapat juga terjadi melalui transplantasi langsung maupun rongga permukaan tubuh.

8. Perjalanan metastase.

Stadium-stadium kanker :
a. Kalsifiksi TNM dari Ca mammae :
Tumor :
Tis Tumor sebelum invasi tanpa infiltrasi intra duktuel atau paget’s disease dari puting susu tanpa tumor.
T1. Tumor berdiameter 2 cm atau kurang.
T2. Tumor berdiameter 2-5 cm.
T3. Tumor berdiameter lebih dari 5 cm.
T4 Tumor dengan infiltrasi kedinding thorax atau kulit.
Nodus limfe regional.
N0. Tidak teraba kelenjar limfe diketiak.
N1. Teraba di ketiak homolateral adanya kelenjar limfe yang dapat digerakkan
N2. Kelenjar limfe homolateral berlekatan satu sama lain atau melekat ke jaringan sekitarnya
N3. Kelenjar limfe infraklavikular dan supraklavikular homolateral
Metastase / anak sebar.
M0. Tidak ada metastase jauh.
M1. Tidak ada metasase ditambah infiltrasi kulit sekitar payudara.
b. Stadium O Tis N0 M0
Carsinoma in situ.
I. T1 N0 M0.
Tumor kurang dari 2 cm tanpa nodus
II.A. T0-N1 M0, T1 N1M0, T2 N0M0.
Tumor 0-2 cm dengan nodus atau. Ukuran 2-5 cm tanpa nodus.
II.B. T2N1M0, T3N0M0
Tumor 2-5 cm dengan nodus atau lebih dari 5 cm tanpa nodus.

III.A. T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0,T3N1M0, T3N2M0
Tumor kurang dari 2 cm dengan nodus limfe yang terfiksasi atau tumor lebih dari 5 cm dengan ndus terfiksasi/tidak tefiksasi.
Stadium IV T…N…M1
Semua tumor yang metastase
Perjalanan metastase tumor

9. Tanda dan gejala

a. Teraba massa atau benjolan di mammae, mayoritas ditemukan di kuadran atas terluar dari payudara, sebagian besar terjadi pada payudara sebelah kiri.
b. Lesi tidak terasa nyeri, terfiksasi dan keras.
c. Batas benjolan tidak teratur.
d. Nyeri pada kanker payudara dapat ditemukan pada kasus yang lebih lanjut.
e. Tampak dimpling atau peau d’orange pada kulit payudara, dimana kulit tampak kerut seperti kulit jeruk.
f. Retraksi puting susu.
g. Metastase ke kulit dapat di manifestasikan oleh lesi yang mengalami ulserasi.
h. Kulit berwarna merah, agak gelap, kadang edema.
i. Koping : menyangkal.
j. Pembesaran kelenjar getah bening setempat
10. Pemeriksaan diagnostik
a. BSE (Breast Self Examination)
Pemeriksaan payudara sendiri oleh orang yang bersangkutan. Pemeriksaan dilakukan pada hari ke-5 sampai hari ke-10 menstruasi. Sebaliknya pemeriksaan ini dilakukan setiap bulan setelah berusia 20 tahun.
b. CBE (Clinical Breast Examination)
Pemeriksaan payudara oleh perawat yang sudah terlatih. Dilakukan setiap 3 tahun sekali untuk usia 20 tahun sampai 39 tahun dan dilakukan lebih sering bila sudah berusia 40 tahun atau lebih.
c. Mammographi.
Sebaiknya dilakukan setiap tahun bila sudah berusia 40 tahun atau lebih.
Dengan foto rontgen mammography dapat di temukan adanya benjolan berukuran 1 mm.
d. Xeromammography
Pemotretan jaringan payudara dengan kontras dan sedikit dosis rendah.
e. Ultrasound
Perpaduan antara mammography dan ultrasound dapat membedakan cairan yang mengisi massa yang ada.
f. FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsi)
Dengan cara mengaspirasi jaringan massa dengan menggunakan syringe dan jarum 21-23. Hasil aspirasi diletakan di objek glass dan diperiksa di laboratorium.
g. Core needle biopsi
Pengambilan jaringan inti dari masa, biasanya digunakan anastesi lokal karena cenderung lebih berdarah dan lebih nyeri daripada FNAB.
Pemeriksaan ini dapat membedakan antara kanker in situ dan kanker invasif.
h. Pemeriksaan darah : CEA, Ca 15-3 dan Ca 27.29.
Terjadi peningkatan CEA (lebih dari 5) dan peningkatan Ca 15-3, Ca 27. 29.
Kadar Ca 15-3 dan Ca 27.29 tidak akan mengalami peningkatan pada klien yang merokok.

11. Penatalaksanaan medik
a. Pembedahan.
1) Mastectomy radikal yang dimodifikasi
Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot pectoralis mayor.
Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat namun otot pectoralis minor bisa jadi diangkat atau tidak diangkat.
2) Mastectomy total.
Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan otot pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan otot dinding dada tidak diangkat.
3) Lumpectomy/tumor
Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak turut diangkat.
Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan payudara normal yang berada di sekitar tumor tersebut.
4) Wide excision/mastektomy parsial.
Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal.
5) Ouadranectomy.
Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot pectoralis mayor.
b. Radiotherapi
Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula merupakan therapi tunggal.
Adapun efek samping : kerusakan kulit di sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus atau otot pectoralis, radang tenggorkan.
c. Chemotherapy
Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran darah.
Efek samping : lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan membuat, mudah terserang penyakit.
d. Manipulasi hormonal.
Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah bermetastase.
Dapat juga dengan dilakukan bilateral oophorectomy. Dapat juga digabung dengan therapi endokrin lainnya.
12. Komplikasi
a. Metastase
Terjadi penyebaran sel kanker kejaringan sekitarnya seperti paru-paru, hepar, ovarium, tulang maupun otak.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pola persepsi dan pemiliharaan kesehatan.
1) Riwayat keluarga dengan kanker.
2) Terpapar radiasi berlebih.
3) Riwayat kanker rahim, kanker ovarium, kanker colon.
4) Penggunaan alkohol.
5) Rutin melakukan chek up, sarasi.
b. Pola nutrisi metabolik
1) Diit tinggi lemak.
2) Penurunan nafsu makan.
3) Muntah-muntah.
4) Penurunan berat badan.
5) Edema, ascites.
6) Obesitas.
c. Pola eliminasi.
1) Darah pada feses/urine.
2) Nyeri saat defekasi/berkemih.
3) Konstipasi/diare.
4) Distensi abdomen.
d. Pola aktivitas-latihan.
1) Kelelahan.
2) Aktivitas terbatas karena nyeri.
e. Pola tidur-isirahat.
1) Gangguan tidur karena nyeri.
f. Pola persepsi.
1) Nyeri.
2) Ketidaktahuan tentang proses penyakit.
3) Ansietas/ketakutan.
4) Rasa terbakar, gatas pada tulang.
5) Pola persepsi-konsep diri.
6) Malu, tidak percaya diri karena :
7) Lesi seperti cacat.
8) Jaringan peau d’orange pada payudara.
9) Scan pada post operasi.
10) Alopesia.
g. Pola peran-hubungan sesama.
1) Gangguan dalam melakukan perannya.
2) Gangguan dalam interaksi sosial.
h. Pola reproduksi-seksual.
1) Menarche sebelum 12 tahun.
2) Menopause setelah 50 tahun.
3) Therapi hormon.
4) Anak pertama lahir setelah 30 tahun.
5) Tidak memiliki anak.
6) Kontrasepsi oral.
i. Pola koping-toleransi terhadap stress.
1) Stress berlebih.
2) Cara mngatasi stress : minum alkohol, rokok.
3) Denial terhadap penyakit, putus asa.
4) Menarik diri.
j. Pola nilai kepercayaan.
1) Mempersalahkan Tuhan.
2) Lebih mendekatkan diri dengan Tuhan.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan harga diri b.d. kecacatan bedah, efek samping khemotherapi, ragu mengenai penerimaan orang lain.
b. Ketakutan b.d. Krisis situasi : Hospitalisasi, ketidak pastian hasil rasa tidak, berdaya, putus asa, kurang pengethuan tentang kanker dan pengobatan.
c. Nyeri b.d. proses penyakit : destrukrif jaringan saraf, obstruksi jaras saraf, inflamasi.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. status hipermetabolik berkenaan dengan kanker, konsekuensi kemnotherapi, radiasi : mual-muntah, anoreksia.
e. Resiko tinggi terhadap kerusakan integrits kulit/jaringan b.d. efek radiasi dan kemotherapi, penurunan imunologi.
3. Rencana Keperawatan
a. Gangguan harga diri b.d. kecacatan bedah, efek samping khemotherapi, ragu mengenai penerimaan orang lain.
HYD : Klien dapat mengungkapkan pemahaman tentang perubahan tubuh, mengembangkan koping yang efektif, ditandai dengan :
1) Partisipasi aktif dalam hubungan personal yang tepat.
2) Penggunaan koping yang tepat
Selama proses perawatan.
Rencana tindakan Rasional
1. Dorong klien untuk mengekspresikan perasaanya, khususnya mengenai cara ia memandang dirinya.
2. Dorong klien untuk bertanya mengenai masalah yang ia alami, penanganan perawatan yang sesuai.
3. Kaji ada tidaknya dukungan dari keluarga.
4. Anjurkan klein untuk mengikuti kelompok dengan penyakit kanker payudara.  Mengetahui bagaimana individu memandangi dirinya (konsep diri)

 Klien dapat peduli dengan dirirnya.

 Mengetahui apakah dukungan dari keluarga cukup membantu.
 Klien dapat menemukan wadah yang tepat untuk berbagai pengalaman.

b. Ketakutan b.d. Krisis situasi : Hospitalisasi, ketidak pastian hasil rasa tidak, berdaya, putus asa, kurang pengethuan tentang kanker dan pengobatan
HYD : Klien dapat mengurangi ketakutan yang ia alami sesuai dengan mekanisme koping yang tepat dan dapat berpartisipasi aktif dalam program pengobatan yang ditandai dengan :
1) Dapat mengungkapkan perasaan.
2) Aktif dalam program pengobatan.
3) Klien tanpak rileks
Selama proses perawatan.
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji ulang tentang pemahaman kelurga-klien tentang kanker.
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman
3. Dorong klien untuk ungkapkan pikiran-perasaan.
4. Lakukan kontak sering mungkin dengan klien.
5. Waspadai gejala interaksi soial buruk, menarik diri, marah, percobaan bunuh diri.
6. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam.
7. Libatkan keluarga, orang terdekat dengan klien : Juga dalam hal mengambil keputusan utama.
8. Berikan penjelaan ulang mengenai therapi, tujuan, prosedur, efek samping setelah dokter menjelaskan.
9. Beri support spiritual doa

 Memperbaiki konsep yang salah tentang kanker.
 Mengidentifikasi rasa takut.
 Klien dapat mengungkapkan apa saja yang ia rasakan tanpa merasa ditolak.
 Klien tidak merasa ditinggalkan.

 Informasi yang adequat dapat mengurangi kecemasan/ketakutan pada klien.
 Putus asa, perasaan bersalah, stres yang tinggi dengan koping yang tidak efektif dapat mengakibatkan muncul ide untuk bunuh diri.
 Keluarga dapat menjadi sistem pendukung yang solid, klien tidak merasa terisolasi.
 Untuk mengurangi kecemasan.
 Doa dapat memberi ketenangan

1) Nyeri b.d. proses penyakit : destrukrif jaringan saraf, obstruksi jaras saraf, inflamasi.
HYD : Nyeri berkurang atau hilang ditandai dengan :
1) Keluhan nyeri berkurang-hilang.
2) Klien tanpak rileks.
Selama proses perawatan.

Rencana tindakan Rasional
1. Kaji lokasi, intensitas frekuesi, durasi.

2. Beri posisi yang nyaman.
3. Kaji koping yang digunakan klien untuk mengurangi nyeri dan hasilnya.

4. Anjurkan klien cara mengurangi nyeri dengan :
– Nafas dalam.
– Visualisasi, bimbingan imajinatif seperti menghitung jumlah benda yang ada, menghitung dalam hati, dan sebagainya.
5. Kolaborasi untuk pemberian analgetik  Sebagai data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan intervensi .
 Mengurangi nyeri.
 Mengetahui apa saja yangsudah di coba oleh klien untuk mengurangi nyeri dan keefektifannya.
 Mengurangi nyeri dengan menurunkan ketegangan pada klien.

 Sebagai obat pengurang rasa sakit.

2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. status hipermetabolik berkenaan dengan kanker, konsekuensi kemnotherapi, radiasi : mual-muntah, anoreksia.
HYD : Tidak terjadi kekurangan nutrisi yang ditandai dengan :
1) Hb : 12-18 mg/dl.
2) Tidak terjadi penurunan berat badan yang signifikan.
Selama proses perawat.

Rencana tindakan Rasional
– Pantau masukan makanan setiap hari.
– Ukur tinggi badan, berat badan, lipatan kuli bisep-trisep.
– Dorong klien untuk makan diit TKTP dengan asupan cairan yang adequat.
– Sajikan makanan porsi kecil tapi sering.
– Beri snack sebagai pengganti makan bila klien tidak mau makan.
– Perhatikan faktor lingkungan: bau, bising.
– Kaji hasil laboratorium : Hemoglobin, dll.
– Dorong keluarga untuk membawa makanan yang di sukai, ciptakan suasana makan yang menyenangkan, misal dengan makan bersama  Mengetahui jumlah masakan yang dimakan oleh klien.
 Mengetahui apakah terjadi penurunan berat badan.
 Untuk mengimbangi peningkatan metabolik sel.
 Mengurangi rasa mual.
 Untuk memenuhi asupan yang dibutuhkan walaupun tidak maksimal.
 Lingkungan yang bau dan bising dapat menurunkan nafsu makan.
 Mengetahui apakah klien mengalami penurunan jumlah asupan nutrisi.
 Meningkatkan nafsu makan.
e. Resiko tinggi terhadap kerusakan integrits kulit/jaringan b.d. efek radiasi dan kemotherapi, penurunan imunologi.
HYD : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit yang ditandai oleh :
1) Membran mukosa utuh.
Rencana tindakan Rasional
1. Kaji kondisi kulit :
2. Warna,suhu, kelenturan, gatal-gatal, turgor kulit.
3. Perhatikan adanya kerusakan/ perlambatan penyembuhan luka akibat radiasi :
4. Kulit samak, deskuamasi kering/lembab, ulserasi, ruam alergi, hiperpigmentasi, alopesia.
5. Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan.
6. Anjurkan klien untuk tidak menggunakan krim kulit, salep, bedak kecuali di izinkan dokter.
7. Anjurkan klien untuk tidak menghapus tanda/tatto yang ada sebagai identifikasi area radiasi.
8. Anjurkan mengenakan pakaian yang lembut dan longgar.

9. Untuk kemotherapi :
10. Kaji lokasi pemasangan vena : gatal, nyeri tekan, rasa terbakar, ulserasi/nekrose jaringan.
11. Segera cuci kulit dengan sabun dan air bila agen antineoplastik tercecer pada kulit yang tidak terlindungi.
 Mengetahui kondisi kulit.

 Untuk mengetahui intervensi yang akan dilakukan kemudian.

 Mempertahan kebersihan kulit tanpa mengiritasi kulit.
 Dapat meningkatkan iritasi, reaksi secara nyata.

 Dapat mempengaruhi proses pemberian radiasi.

 Dengan pengobatan, kulit menjadi sensitif sehingga semua iritasi harus dihindari.
 Bila terjadi tanda-tanda tersebut, maka segera lapor dokter untuk menghentikan intervensi medis dari agen antineoplastik.

 Mengencerkan obat untuk menurunkan resiko iritasi kulit (kulit bakar kimia)

Daftar Pustaka
Doengoes, Marilyn, E (2000) Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3, EGC, Jakarta
Pearse evelyn C, 2002, Anatomi Fisiologi untuk Paramedis PT Gramedia Jakarta
Mansjoer Arif M. ( 2000 ). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta : Media Aeusculapius.
Robbins Stanley L. ( 1995 ). Buku Ajar Patologi II. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga : EGC.
Sjamsuhidayat R.W. et . al. ( 1998 ). Buku Ajar ILmu Bedah. Edisi Revisi. Jakarta : EGC.
Sabition, David C. ( 1994 ) .Buku Ajar Bedah. Jakarta : EGC.
Tamba Yong Jan. ( 2000 ). Patofisilogi Untuk Keperawatan. Jakarta : EGC.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PSORIASIS

Ferdynandus Felix TL., A.Md.Kep.
Mahasiswa Prodi S1 Keperawatan
STIK Muhammadiyah Pontianak

1. Definisi
Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan; disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner. Psoriasis juga disebut psoriasis vulgaris berarti psoriasis yang biasa, karena ada psoriasis lain, misalnya psoriasis pustulosa.

2. Anatomi fisiologis
Pembagian kulit secara garis besar :
a. Epidermis
Lapisan kulit terluar. Sel-sel epidermis terus menerus mengalami mitosis dan diganti dengan yang baru sekitar 30 hari. Epidermis mengandung reseptor-resepror sensorik untuk sentuhan, suhu, getaran dan nyeri. Lapisan epidermis terdiri dari: stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum dan stratum basale.
b. Dermis
Dermis terletak tepat di bawah epidermis. Jaringan ini dianggap jaringan ikat longgar dan terdiri dari sel-sel fibroblas yang mengeluarkan protein kolagen dan elastin. Lapisan dermis terdiri dari pars papelare dan pars retikulare.
c. Lapisan Subkutis
Lapisan subkutis di bawah dermis. Lapisan ini terdiri dari lemak dan jaringan ikat dan berfungsi sebagai peredam kejut dan insulamtor panas. Lapisan subkutis adalah tempat penyimpanan kalori

Faal kulit:
a. Fungsi proteksi
b. Fungsi absorpsi
c. Fungsi ekskresi
d. Fungsi persepsi
e. Fungsi pengaturan suhu tubuh
f. Fungsi pembentukan pigmen
g. Fungsi keratinisasi
h. Fungsi pembentukan vit. D

3. Etiologi
Etiologi belum diketahui, yang jelas ialah waktu pulih (turn over time) epidermis dipercepat menjadi 3-4 hari, sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari.Berbagai penyelidikan yang lebih mendalam untuk mengetahui penyebabnya yang pasti masih banyak dilakukan. Beberapa faktor penting yang disangka menjadi penyebab timbulnya Psoriasis adalah :
a. Genetik
b. Imunologik
c. Stres Psikik
d. Infeksi fokal. Umumnya infeksi disebabkan oleh Kuman Streptococcus
e. Faktor Endokrin. Puncak insidens pada waktu pubertas dan menopause, pada waktu kehamilan membaik tapi menjadi lebih buruk pada masa pascapartus.
f. Gangguan Metabolik, contohnya hipokalsemia dan dialisis.
g. Obat-obatan misalnya beta-adrenergic blocking agents, litium, antimalaria, dan penghentian mendadak korikosteroid sistemik.
h. Alkohol dan merokok.

4. Patofisiologi
Psoriasis merupakan penyakit kronik yang dapat terjadi pada setiap usia. Perjalanan alamiah penyakit ini sangat berfluktuasi. Pada psoriasis ditunjukan adanya penebalan epidermis dan stratum korneum dan pelebaran pembuluh-pembuluh darah dermis bagian atas. Jumlah sel-sel basal yang bermitosis jelas meningkat. Sel-sel yang membelah dengan cepat itu bergerak dengan cepat ke bagian permukaan epidermis yang menebal. Proliferasi dan migrasi sel-sel epidermis yang cepat ini menyebabkan epidermis menjadi tebal dan diliputi keratin yang tebal ( sisik yang berwarna seperti perak ). Peningkatan kecepatan mitosis sel-sel epidermis ini agaknya antara lain disebabkan oleh kadar nukleotida siklik yang abnormal , terutama adenosin monofosfat(AMP)siklik dan guanosin monofosfat (GMP) siklik. Prostaglandin dan poliamin juga abnormal pada penyakit ini. Peranan setiap kelainan tersebut dalam mempengaruhi plak psoriatik belum dapat dimengerti secara jelas.

5. Gejala Klinis
Penderita biasanya mengeluh adanya gatal ringan pada tempat-tempat predileksi, yakni pada kulit kepala, perbatasan daerah tersebut dengan muka, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut, dan daerah lumbosakral.
Kelainan kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya. Eritema berbatas tegas dan merata. Skuama berlapis-lapis, kasar, dan berwarna putih seperti mika, serta transparan.
Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner. Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti lilin digores. Pada fenomena Auspitz serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkan karena papilomatosis. Trauma pada kulit , misalnya garukan , dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis dan disebut kobner.
Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku yang agak khas yang disebut pitting nail atau nail pit berupa lekukan-lekukan miliar.

Bentuk Klinis :
1. Psoriasis Vulgaris
2. Psoriasis Gutata
3. Psoriasis Inversa ( Psoriasis Fleksural)
4. Psoriasis Eksudativa
5. Psoriasis Seboroik (Seboriasis)
6. Psoriasis Pustulosa ( Pustulosa Palmoplantar & Pustulosa Generalisata Akut)
7. Eritroderma Psoriatik

6. Diagnosis
Jika gambaran klinisnya khas, tidaklah sukar membuat diagnosis. Kalau tidak khas, maka harus dibedakan dengan beberapa penyakit lain yang tergolong dermatitis eritroskuamosa. Pada diagnosis banding hendaknya perlu diingat , bahwa pada psoriasis terdapat tanda-tanda yang khas, yakni skuama kasar, transparan serta berlapis-lapis , fenomena tetesan lilin,dan fenomena auspitz serta kobner.
Diagnostik banding :
a. Dermatofitosis dengan keluhan gatal sekali dan ditemukan ada jamur.
b. Sifilis Psoriasiformis (sifilis stadium II)
c. Dermatitis seboroik.

7. Penatalaksanaan Medik
Sampai saat ini belum ditemukan pengobatan yang spesifik karena penyebabnya belum jelas dan banyak faktor yang berpengaruh. Psoriasis sebaiknya diobati secara topikal. Jika hasilnya tidak memuaskan, baru dipertimbangkan pengobatan sistemik karena efek samping pengobatan sistemik lebih banyak.
Pengobatan Sistemik
1. Kortikosteroid ( Prednison )
2. Obat sitostatik ( Metroteksat )
3. Levodopa
4. DDS(diaminodifenilsulfon)
5. Etretinat dan Asitretein
6. Siklosporin

Pengobatan Topikal
1. Preparat Ter ( fosil, kayu, batubara )
2. Kortikosteroid ( senyawa fluor )
3. Ditranol ( antralin )
4. Pengobatan dengan peyinaran
5. Calcipotrio

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian 11 Pola Gordon:
a. Pola Persepsi Kesehatan
– Adanya riwayat infeksi sebelumya.
– Pengobatan sebelumnya tidak berhasil.
– Riwayat mengonsumsi obat-obatan tertentu, mis., vitamin; jamu.
– Adakah konsultasi rutin ke Dokter.
– Hygiene personal yang kurang.
– Lingkungan yang kurang sehat, tinggal berdesak-desakan.
b. Pola Nutrisi Metabolik
– Pola makan sehari-hari: jumlah makanan, waktu makan, berapa kali sehari makan.
– Kebiasaan mengonsumsi makanan tertentu: berminyak, pedas.
– Jenis makanan yang disukai.
– Napsu makan menurun.
– Muntah-muntah.
– Penurunan berat badan.
– Turgor kulit buruk, kering, bersisik, pecah-pecah, benjolan.
– Perubahan warna kulit, terdapat bercak-bercak, gatal-gatal, rasa terbakar atau perih.
c. Pola Eliminasi
– Sering berkeringat.
– Tanyakan pola berkemih dan bowel.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
– Pemenuhan sehari-hari terganggu.
– Kelemahan umum, malaise.
– Toleransi terhadap aktivitas rendah.
– Mudah berkeringat saat melakukan aktivitas ringan.
– Perubahan pola napas saat melakukan aktivitas.

e. Pola Tidur dan Istirahat
– Kesulitan tidur pada malam hari karena stres.
– Mimpi buruk.
f. Pola Persepsi Kognitif
– Perubahan dalam konsentrasi dan daya ingat.
– Pengetahuan akan penyakitnya.
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
– Perasaan tidak percaya diri atau minder.
– Perasaan terisolasi.
h. Pola Hubungan dengan Sesama
– Hidup sendiri atau berkeluarga
– Frekuensi interaksi berkurang
– Perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran
i. Pola Reproduksi Seksualitas
– Gangguan pemenuhan kebutuhan biologis dengan pasangan.
– Penggunaan obat KB mempengaruhi hormon.
j. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress
– Emosi tidak stabil
– Ansietas, takut akan penyakitnya
– Disorientasi, gelisah
k. Pola Sistem Kepercayaan
– Perubahan dalam diri klien dalam melakukan ibadah
– Agama yang dianut

2. Diagnosa dan Rencana Keperawatan

DP1 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi antara dermal-epidermal sekunder akibat psoriasis
Tujuan : Kerusakan integritas kulit dapat teratasi dalam 3 x 24 jam.

Kriteria Hasil :
1. Area terbebas dari infeksi lanjut.
2. Kulit bersih, kering, dan lembab

Intervensi :
1. Kaji keadaan kulit
R/ : Mengetahui dan mengidetifikasi kerusakan kulit untuk melakukan intervensi yang tepat.
2. Kaji keadaan umum dan observasi TTV.
R/ : Mengetahui perubahan status kesehatan pasien.
3. Kaji perubahan warna kulit.
R/ : Megetahui keefektifan sirkulasi dan mengidentifikasi terjadinya komplikasi.
4. Pertahankan agar daerah yang terinfeksi tetap bersih dan kering.
R/ : Membantu mempercepat proses penyembuhan.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan.
R/ : Untuk mempercepat penyembuhan.

DP2 Ketakutan berhubungan dengan perubahan penampilan
Tujuan : Ketakutan teratasi setelah 3 x 24 jam.

Kriteria Hasil :
1. Klien menyatakan peningkatan kenyamanan psikologis dan fisiologis.
2. Dapat menjelaskan pola koping yang efektif dan tidak efektif.
3. Mengidentifikasi respons kopingnya sendiri.

Intervensi :
1. Kaji ulang perubahan biologis dan fisiologis.
R/ : Reaksi fisik kronis terhadap stresor-stresor menunjukkan adanya penyakit kronis dan ketahanan rendah.
2. Gunakan sentuhan sebagai toleransi.
R/ : Kadang-kadang dengan memegang secara hangat akan menolongnya mempertahankan kontrol.
3. Dukung jenis koping yang disukai ketika mekanisme adaftif digunakan.
R/ : Marah merupakan respon yang adaptif yang menyertai rasa takut.
4. Anjurkan untuk mengekspresikan perasaannya.
R/ : Dapat mengurangi stres pada pasien.
5. Anjurkan untuk menggunakan mekanisme koping yang normal.
R/ : Ketepatan dalam menggunakan koping merupakan salah satu cara mengurangi ketakutan.
6. Anjurkan klien untuk mencari stresor dan menghadapi rasa takutnya.
R/ : Kesadaran akan faktor penyebabkan ketakutan akan memperkuat kontrol dan mencegah perasaan takut yang makin memuncak.

DP3 : Ansietas yang berhubungan dengan perubahan status kesehatan sekunder akibat penyakit psoriasis
Tujuan : Ansietas dapat diminimalkan sampai dengan diatasi setelah 3 x 24 jam

Kriteria Hasil :
1. Pasien tampak rileks
2. Pasien mendemonstrasikan/menunjukan kemampuan mengatasi masalah dan menggunakan sumber-sumber secara efektif
3. Tanda-tanda vital normal
4. Pasien melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat dapat diatasi

Intervensi :
1. Kaji tingkat ansietas dan diskusikan penyebab bila mungkin
R/ : Identifikasi masalah spesifik akan meningkatkan kemampuan individu untuk menghadapinya dengan lebih realistis
2. Kaji ulang keadaan umum pasien dan TTV
R/ : Sebagai indikator awal dalam menentukan intervensi berikutnya
3. Berikan waktu pasien untuk mengungkapkan masalahnya dan dorongan ekspresi yang bebas, misalnya rasa marah, takut, ragu
R/ : Agar pasien merasa diterima
4. Jelaskan semua prosedur dan pengobatan
R/ : Ketidaktahuan dan kurangnya pemahaman dapat menyebabkan timbulnya ansietas
5. Diskusikan perilaku koping alternatif dan tehnik pemecahan masalah
R/ : Mengurangi kecemasan pasien

DP4 Gangguan konsep diri berhubungan dengan krisis kepercayaan diri

Tujuan : Gangguan konsep diri teratasi dalam 3 x 24 jam
Kriteria Hasil :
1. Dapat berinteraksi seperti biasa.
2. Rasa percaya diri timbul kembali.

Intervensi :
1. Kaji perubahan perilaku pasien seperti menutup diri, malu berhadapan dengan orang lain.
R/ : Mengetahui tingkat ketidakpercayaan diri pasien dalam menentukan intervensi selanjutnya.
2. Bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan pasien.
R/ : Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara perawat-pasien.
3. Beri harapan dalam parameter situasi individu.
R/ : Meningkatkan perilaku positif
4. Berikan penguatan positif terhadap kemajuan.
R/ : Kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya perilaku koping positif.
5. Dorong interaksi keluarga.
R/ : Mempertahankan garis komunikasi dan memberikan dukungan terus-menerus pada pasien.

DP5 Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.

Tujuan : Pengetahuan pasien bertambah
Kriteria Hasil :
1. Pasien menunjukkan pemahaman akan penyakitnya.
2. Pasien menunjukkan perubahan perilaku ke arah yang lebih baik.

Intervensi :
1. Kaji ulang pengobatan.
R/ : Pengulangan memungkinkan kesempatan untuk bertanya dan meyakinkan pemahaman yang akurat.
2. Ajar tanda dan gejala serta kemungkinan yang dapat menimbulkan inflamasi.
R/ : Agar pasien memahami dan mencegah faktor resiko inflamasi serta dapat mengantisipasi secara dini kelanjutan keadaan tersebut.
3. Diskusikan jadwal pengobatan.
R/ : Agar pasien dapat menentukan waktu yang tepat untuk terapi sehingga memahami fungsi terapi yang diikuti.
4. Diskusikan tentang peningkatan jadwal kunjungan ke Dokter.
R/ : Agar pasien lebih mengerti akan kondisinya

Daftar Pustaka

Ajunadi, Purnawan dkk. 1982. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius: Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall. 1998. Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta.

Djuanda, Adhi. 1993. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Fakultas Kedokteran UI: Jakarta.

Doengoes, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta.